2015年IGCC大會主席 巴西圣保羅大學(xué) Bruno Zilberstein

胃癌是全球惡性腫瘤的主要疾病負(fù)擔(dān)之一，以男性患者為主。近年來胃癌發(fā)病率逐年下降，但是女性患者和老年患者的發(fā)病卻在增加。

胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式是根治性手術(shù)，但是根據(jù)目前報道，胃癌手術(shù)后發(fā)病率仍在20%-46%之間，術(shù)后死亡率在0.8%-10%之間，而進(jìn)展期胃癌患者的術(shù)后結(jié)局和多學(xué)科綜合治療的專家意見相關(guān)。

2010發(fā)表的Cochrane綜述共納入研究5726例患者，結(jié)果提示和最佳支持治療相比，化療顯著改善了進(jìn)展期胃癌患者的生存。胃癌手術(shù)的類型決定于腫瘤的位置、體積、侵犯深度、臨床分期、病理類型、淋巴血管侵犯情況以及根治程度(D1或D2淋巴結(jié)清掃術(shù))。D1淋巴結(jié)清掃范圍包括胃周淋巴結(jié)，而D2淋巴結(jié)清掃還包括肝臟動脈、胃左動脈、腹腔動脈及脾動脈周圍的淋巴結(jié)及脾門淋巴結(jié)。

在西方國家，初診胃癌患者多數(shù)為進(jìn)展期胃癌，而在東方國家，絕大多數(shù)初診患者則為早期胃癌(約50%)。到目前為止，手術(shù)仍是治療胃癌最有效的手段，而化療、放療等其他治療方法的主要目的在于改善手術(shù)患者的預(yù)后或是姑息治療。

根治性全胃切除術(shù)或次全胃切除術(shù)中，淋巴結(jié)清掃是必須的。目前，全球范圍內(nèi)進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)清掃的金標(biāo)準(zhǔn)是D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)推薦，D2清掃術(shù)需要清掃區(qū)域淋巴結(jié)至少16枚以上，并且需要根據(jù)日本指南對淋巴結(jié)進(jìn)行分站清掃。(圖1)盡管對于該觀點目前仍有爭論，但是對于手術(shù)技術(shù)精湛、解剖經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，仍然推薦D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。

20年來，自從Goh等完成第一例腹腔鏡輔助胃切除+Billroth II消化道重建術(shù)以來，人們對于微創(chuàng)技術(shù)是否可以應(yīng)用于胃癌治療、該如何應(yīng)用以及是否對患者預(yù)后有影響的爭論從未停止。

在腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于胃潰瘍和十二指腸潰瘍的治療后，該技術(shù)在胃癌中的應(yīng)用逐漸增多，但是起初只用于早期胃癌的治療。在早期胃癌的治療中，不需要進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃，而且輔助手術(shù)操作更加簡單，在完成胃次全切除后，僅需要在上腹部作小切口取出標(biāo)本完成Billroth I或Billroth II消化道重建。

隨著手術(shù)經(jīng)驗的不斷豐富以及更多醫(yī)生對該技術(shù)的應(yīng)用取得較好結(jié)果，人們對于微創(chuàng)技術(shù)的熱情越來越高。大量研究也證實了腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，術(shù)后病死率、并發(fā)癥率更低，恢復(fù)更快，住院時間更短，長期生存結(jié)果也得到初步證實。

目前，日本和韓國正在進(jìn)行一項大型前瞻性研究來證實腹腔鏡胃癌手術(shù)的遠(yuǎn)期結(jié)果，該研究在2013年第10屆世界胃癌大會(意大利維羅納)的初步報道十分振奮人心，希望在2015年第11屆世界胃癌大會(巴西圣保羅)中會有更多信息發(fā)布。

微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用

我們醫(yī)院胃癌腹腔鏡手術(shù)患者接受全身麻醉，采用改良的截石位，雙腿分開，輕度屈曲。術(shù)者站位于患者兩腿之間，一助(扶鏡手)位于患者左側(cè)，二助位于患者右側(cè)。(圖2)氣腹建立后，腹壁共建立6個孔道：雙側(cè)肋緣下10mm操作孔各一，雙側(cè)稍低的部位12mm操作孔各一，10mm視頻采集孔位于患者臍下方、左側(cè)各5cm的位置，最后，在劍突下方建立一個5mm操作孔。(圖3)

手術(shù)的氣腹壓力維持在12-15mmHg之間。進(jìn)行胃切除術(shù)時，首先沿橫結(jié)腸方向牽拉胃大彎，使用超聲刀(強生Ethicon Endo-Surgery，美國)分離胃結(jié)腸韌帶。通過輕柔分離，顯露胃網(wǎng)膜右血管及胃右血管的根部。

清掃幽門下淋巴結(jié)(第6組淋巴結(jié))后，對血管的顯露會更加容易，雙重結(jié)扎并切斷該血管。在顯露該處血管的過程中，可輕易清掃腸系膜動靜脈周圍淋巴結(jié)(第14a、14v組淋巴結(jié))。在完成該處分離后，沿肝膽韌帶繼續(xù)分離，離斷供應(yīng)十二指腸第一部分(球部)的小血管，使十二指腸更加游離，易于通過45mm腔鏡直線切割閉合器離斷十二指腸。

我們一般使用不可吸收縫線間斷或連續(xù)縫合漿肌層加固十二指腸殘端。之后，分離胃右血管(幽門血管)，結(jié)扎切斷后清掃肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝動脈周圍淋巴結(jié)(第12a組淋巴結(jié))，并順行清掃肝總動脈前上方淋巴結(jié)(第8a組淋巴結(jié))。將胃向上提起后，辨認(rèn)胃左血管及周圍淋巴結(jié)(第7組淋巴結(jié))。

在該過程中，切除胰腺被膜。在辨認(rèn)胃左血管后，使用超聲刀輕柔分離胃左血管，并清掃胃左血管周圍淋巴結(jié)(第7組淋巴結(jié))及腹腔血管周圍淋巴結(jié)(第9組淋巴結(jié))。繼續(xù)沿脾動脈向脾門方向清掃脾動脈近段淋巴結(jié)(第11p組淋巴結(jié))和脾動脈遠(yuǎn)段淋巴結(jié)(第11d組淋巴結(jié))。以上手術(shù)操作過程，在全胃切除及次全胃切除D2淋巴結(jié)清掃術(shù)中都會用到。

全胃切除術(shù)

當(dāng)患者需要進(jìn)行全胃切除術(shù)時，淋巴結(jié)清掃延續(xù)至切開覆蓋食管胃結(jié)合部的腹膜。在暴露食管胃結(jié)合部后，向下方牽拉食管，辨認(rèn)迷走神經(jīng)并離斷。清掃賁門右側(cè)淋巴結(jié)(第1組淋巴結(jié))及胃小彎淋巴結(jié)(第3組淋巴結(jié))，并通過該方式，游離胃后壁軟組織。在胃大彎側(cè)將大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸分離(完成胃結(jié)腸韌帶分離)，并清掃胃網(wǎng)膜右血管周圍淋巴結(jié)(第4sb組淋巴結(jié))。

使用超聲刀清掃胃短血管周圍淋巴結(jié)(第4sa組淋巴結(jié))并離斷胃短血管。在完成賁門左淋巴結(jié)(第2組淋巴結(jié))清掃后，使用45mm直線切割閉合器藍(lán)色釘倉離斷食管，完成胃切除，標(biāo)記標(biāo)本后送病理檢查。由于胃癌標(biāo)本體積較大，我們通常一個腹部水平弧形切口取出標(biāo)本。

完成胃切除后，通過全腹腔鏡Roux-en-Y方式重建消化道連續(xù)性。在Treitz韌帶遠(yuǎn)端30-40cm，取空腸袢經(jīng)結(jié)腸前或結(jié)腸后途徑置于橫結(jié)腸系膜上方，將該空腸袢用一針縫線固定至經(jīng)腹切斷的食管左外側(cè)壁。(圖4)由麻醉醫(yī)生經(jīng)口置入12F鼻胃管以更好地顯露食管殘端，用45mm直線切割閉合器白色釘倉進(jìn)行食管空腸側(cè)側(cè)吻合。(圖5)

在完成該機械吻合后，將鼻胃管送入空腸袢以確定吻合口直徑，且易于通過使用3-0 PDS縫線手工縫合該吻合口的共同開口。(圖5)游離遠(yuǎn)端消化道袢70cm，并將該空腸袢置于上腹部，貼近食管空腸吻合袢十二指腸側(cè)，進(jìn)行Roux-en-Y重建的空腸空腸吻合。(圖5) 使用45mm直線切割閉合器白色釘倉完成該吻合，使用3-0 PDS縫線手工縫合吻合器共同開口。

完成該處吻合后，從鼻胃管內(nèi)滴入亞甲基藍(lán)溶液確認(rèn)吻合口的完整性，除外吻合口漏。在測試完成后，使用45mm直線切割閉合器白色釘倉將食管空腸吻合口袢的十二指腸側(cè)腸袢和其余腸袢離斷。在經(jīng)結(jié)腸后途徑重建中，向下牽拉后提上去的消化道袢，將空腸空腸吻合口置于橫結(jié)腸系膜下方。最后手工間斷縫合橫結(jié)腸系膜裂孔。(圖6)

次全胃切除術(shù)

當(dāng)患者需進(jìn)行次全胃切除術(shù)時，淋巴結(jié)清掃延續(xù)至賁門右淋巴結(jié)(第1組淋巴結(jié))及胃小彎淋巴結(jié)(第3組淋巴結(jié))。之后在胃大彎側(cè)將大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸分離至胃網(wǎng)膜左血管處并結(jié)扎切斷該血管(第4sb組淋巴結(jié))。根據(jù)腫瘤邊界，確定胃橫斷位置，使用60mm直線切割閉合器藍(lán)色釘倉橫斷胃。

消化道連續(xù)性的重建同樣采用全腹腔鏡Roux-en-Y方式重建。確認(rèn)十二指腸空腸角(Treitz韌帶)，將遠(yuǎn)端30-40cm空腸袢經(jīng)結(jié)腸前或結(jié)腸后途徑置于橫結(jié)腸系膜上方。將該空腸袢用一針縫線固定至胃斷端右外側(cè)壁。使用60mm直線切割閉合器藍(lán)色釘倉進(jìn)行胃空腸吻合，使用3-0 PDS縫線手工縫合關(guān)閉共同開口。將遠(yuǎn)端70cm空腸袢提至上腹部，置于胃空腸吻合空腸袢十二指腸側(cè)，完成Roux-en-Y重建空腸空腸吻合。(圖7)

該吻合使用45mm直線切割閉合器白色釘倉完成，使用3-0 PDS縫線手工縫合關(guān)閉共同開口。完成吻合后同樣經(jīng)鼻胃管滴入稀釋的亞甲藍(lán)溶液，確認(rèn)吻合口的完整性。測試完成后，使用45mm直線切割閉合器白色釘倉將胃空腸吻合口空腸袢十二指腸側(cè)腸段和其余腸道離斷。當(dāng)通過結(jié)腸后途徑重建時，將后提上去的消化道袢及空腸空腸吻合口向下牽拉，置于橫結(jié)腸系膜下方。間斷縫合關(guān)閉橫結(jié)腸系膜裂孔。(圖8)

完成重建后，在手術(shù)野放置2根硅膠腹腔引流管，從腹壁外側(cè)12mm操作孔引出，左側(cè)引流管用于監(jiān)測食管空腸吻合或胃空腸吻合口情況，右側(cè)引流管監(jiān)測十二指腸殘端情況。

討論

近7年來，我們共完成全腹腔鏡胃腫瘤手術(shù)70余例，其中胃癌占97%，GIST占3%。這些病例中，70%患者接受次全胃切除術(shù)，30%患者接受全胃切除術(shù)，所有患者均接受D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃淋巴結(jié)至少37枚。所有患者中，無中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)后死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥方面，食管空腸吻合口瘺1例，通過保守治療自行愈合，結(jié)腸中血管損傷2例。

國際文獻(xiàn)報道中，胃癌微創(chuàng)手術(shù)消化道重建方式越來越多，例如在腹腔鏡輔助手術(shù)中通過開放手術(shù)途徑或全腹腔鏡途徑使用管狀吻合器完成胃空腸吻合或食管空腸吻合。國際胃癌學(xué)會指出，胃癌患者治療的主要目的在于改善患者的生存。

到目前為止，東方國家早期胃癌臨床試驗均證明微創(chuàng)手術(shù)的患者預(yù)后和開放手術(shù)相當(dāng)。在此基礎(chǔ)上，微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點和較好的腫瘤學(xué)結(jié)局相結(jié)合，給患者帶來了獲益。在不久的未來，我們同樣期許該優(yōu)勢會體現(xiàn)在進(jìn)展期胃癌的治療中。目前，較大型研究多為回顧性研究，需要明確詳盡的選擇標(biāo)準(zhǔn)來評估這些研究。盡管如此，研究結(jié)果仍然提示胃癌手術(shù)微創(chuàng)治療的學(xué)習(xí)曲線已經(jīng)越來越快。

總結(jié)

胃癌患者腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)越來越多，在2015年在巴西圣保羅召開的第11屆世界胃癌大會上，我們可以期許亞洲正在進(jìn)行的大型臨床試驗的結(jié)果給我們解答更多疑惑。