日本圣瑪麗安娜大學(xué)醫(yī)學(xué)院Saji等報(bào)告的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，在小型周?chē)头切〖?xì)胞肺癌(NSCLC)患者中，肺段切除術(shù)不劣于肺葉切除術(shù)，甚至還更優(yōu)。5年總生存率分別為94.3%和91.1%，接受肺段切除術(shù)的患者，5年死亡風(fēng)險(xiǎn)下降了33.7%(HR=0.663)，且兩種術(shù)式的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率未見(jiàn)顯著差異。(Lancet. 2022; 399: 1607-1617.)

該多中心、開(kāi)放標(biāo)簽、非劣效性Ⅲ期隨機(jī)試驗(yàn)(JCOG0802/WJOG4607L)于2009年8月至2014年10月自日本70家中心入組1106例臨床ⅠA期疾病(腫瘤直徑≤2 cm，實(shí)性成分比例>0.5)患者，分予肺段切除術(shù)(552例)或肺葉切除術(shù)(554例)。主要終點(diǎn)為意向治療人群總生存，次要終點(diǎn)包括術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的呼吸功能、無(wú)復(fù)發(fā)生存期、局部復(fù)發(fā)率、不良事件、肺段切除術(shù)完成率、住院時(shí)長(zhǎng)、胸腔引流管放置時(shí)間、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、失血量，以及外科縫合釘?shù)氖褂脭?shù)量。

2009年8月10日至2014年10月21日期間共有1319例患者接受了首次登記，1106例患者最終納入分析，其中554例患者被隨機(jī)分入肺葉切除術(shù)組，552例進(jìn)入肺段切除術(shù)組。

肺段切除組22例患者轉(zhuǎn)為接受肺葉切除術(shù)，1例接受寬切緣的楔形切除術(shù)。肺段切除組47例接受了輔助治療，其中替加氟/尿嘧啶22例，順鉑/長(zhǎng)春瑞濱13例;肺葉切除組67例接受了輔助治療，包括替加氟/尿嘧啶39例，順鉑/長(zhǎng)春瑞濱11例。

中位隨訪7.3年(0.0~10.9年)，肺段切除組和肺葉切除組患者的5年OS率分別為94.3%和91.1%(HR=0.663，95%CI 0.474~0.927，非劣效性檢驗(yàn)P<0.0001，優(yōu)效性檢驗(yàn)P=0.0082)，5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為88.0%和87.9%(HR=0.998，95%CI 0.753~1.323，P=0.9889)，局部復(fù)發(fā)率分別為10.5%和5.4%(P=0.0018)。

肺段切除術(shù)組術(shù)后6個(gè)月時(shí)一秒用力呼氣容積(FEV1)降低百分比的中位數(shù)為10.4%，而肺葉切除術(shù)組為13.1%。術(shù)后12個(gè)月時(shí)，肺段切除組第1秒用力呼氣容積中位值下降了8.5%，而肺葉切除組為12.0%(率差為3.5%，P<0.0001)，兩個(gè)時(shí)期相比均存在顯著差異，但差異程度未達(dá)預(yù)設(shè)有臨床意義的閾值(10%)。

肺葉切除術(shù)組患者死于其他疾病如再發(fā)的肺癌、其他腫瘤、呼吸系統(tǒng)或腦血管疾病的比例要稍高一些。對(duì)于復(fù)發(fā)的患者而言，肺段切除術(shù)組5年隨訪時(shí)生存的患者比例(68%)要高于肺葉切除術(shù)組(49%)，且接受復(fù)發(fā)后治療的比例也更高。

肺段切除組與肺葉切除組分別有9例(2%)和6例(1%)發(fā)生了≥2級(jí)術(shù)中并發(fā)癥，≥2級(jí)術(shù)后并發(fā)癥分別有148例(27%)和142例(26%)。未見(jiàn)30天或90天死亡事件。

研究解讀

該研究通過(guò)對(duì)肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)治療早期周?chē)头切〖?xì)胞肺癌的生存、復(fù)發(fā)、呼吸功能等數(shù)據(jù)展開(kāi)大樣本隨機(jī)對(duì)照分析，得出了和20多年前研究截然相反的結(jié)論。肺段切除術(shù)在特定肺癌患者群體中的優(yōu)越性得到了證明，指南中治療“金標(biāo)準(zhǔn)”的改變未來(lái)也有望提上議事日程。研究首次證實(shí)了肺段切除術(shù)相較肺葉切除術(shù)更能改善小型周?chē)头切〖?xì)胞肺癌患者的總體生存率，為早期發(fā)現(xiàn)的部分肺癌患者提供了損傷更小、結(jié)局更優(yōu)的治療標(biāo)準(zhǔn)，在未來(lái)應(yīng)用中有望為更多患者帶來(lái)生存獲益。

相對(duì)于肺葉切除術(shù)而言，肺段切除術(shù)切除肺組織的比例較低，清掃淋巴結(jié)等區(qū)域的范圍較小，局部復(fù)發(fā)的可能性更高。該研究中肺段切除術(shù)組患者相對(duì)較高的局部復(fù)發(fā)率并未對(duì)無(wú)復(fù)發(fā)生存期產(chǎn)生顯著影響，且復(fù)發(fā)后肺段切除術(shù)組有著更高的治療比例。研究者們推測(cè)這可能是肺葉切除術(shù)保留了更多肺實(shí)質(zhì)，為其他疾病或復(fù)發(fā)的肺癌提供了治療的儲(chǔ)備和潛力，進(jìn)而導(dǎo)致了兩組間總體生存率的差異。

肺段切除術(shù)相較肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的損傷控制和更優(yōu)生存結(jié)局，值得相關(guān)專(zhuān)科的醫(yī)生和患者欣喜，但研究者也提醒，因?yàn)榍芯壊蛔愕仍颍味吻谐g(shù)組切緣和支氣管殘端復(fù)發(fā)的情況并不罕見(jiàn)，肺段切除術(shù)組同側(cè)或?qū)?cè)縱隔淋巴結(jié)的肺癌復(fù)發(fā)率，要顯著高于肺葉切除術(shù)組。

可見(jiàn)，如何根據(jù)影像學(xué)特征、病理學(xué)結(jié)果、手術(shù)特征等選擇肺段切除術(shù)的最佳適用人群;如何改進(jìn)肺段切除術(shù)的流程或手術(shù)細(xì)節(jié)以降低遠(yuǎn)期局部復(fù)發(fā)率;以及如何平衡手術(shù)的次生創(chuàng)傷和完整切除的天平，依然是值得廣大胸外科醫(yī)生探索的話(huà)題。

該研究也存在著一些不足：如對(duì)隨訪期間無(wú)法對(duì)其他原發(fā)性癌癥的治療強(qiáng)度進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估;非盲試驗(yàn)可能存在著難以避免的偏倚;與肺葉切除術(shù)相比，肺段切除術(shù)患者生存率提高的更深層次原因仍需澄清，作者也并未進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)模型分析;非小細(xì)胞肺癌中肺腺癌也存在著許多不同的病理分級(jí)，對(duì)結(jié)果的影響也有待未來(lái)研究進(jìn)一步闡明。

(編譯 付博雄 李健)