《麻醉品單一公約》——世界范圍內管制藥物使用的指導性文件，聲明了阿片藥物對于緩解疼痛的重要性。并且重要的是，公約并沒有指出用于醫(yī)療與科研目的的管制藥物的使用應該被限制，而只限制了其醫(yī)療使用的范圍。然而，用于醫(yī)療及科研的阿片藥物的限制遠遠超過了公約的實施要求，這種情況已經(jīng)存在了超過50年。(Ann Oncol. 2013 Dec;24 Suppl 11:xi60-4.)

在過去的30年中，世界范圍內阿片藥物使用量明顯增加，而在低收入及中等收入國家(LMICs)這一改變卻相對較小(圖1)。許多研究已經(jīng)強調了這一全球性的差異。2010年，Cherny等人描述了歐洲東部及西部用于癌痛治療的阿片藥物的使用差異及其處方及管制原因。2013年又對非洲、亞洲、印度、拉丁美洲及加勒比地區(qū)、中東地區(qū)的低阿片使用量的處方管制因素進行了研究。所有這些地區(qū)整合的數(shù)據(jù)根據(jù)其處方可用性以及監(jiān)管障礙分別在下文中以圖表的形式顯示(圖2和圖3)。對于全世界大多數(shù)人口，目前仍然缺乏必要的途徑來獲得用于癌痛、姑息治療、急性、術后、產(chǎn)科以及慢性非癌癥性疼痛治療的阿片藥物。

依照國際麻醉品管制局(INCB)以及Duthey和Scholten的研究數(shù)據(jù)顯示，這一現(xiàn)狀得到了一定改善。在2006年至2010年間，67個國家的阿片藥物使用量有了>10%的增長(按%ACM測算)，但仍有一小部分國家有%ACM的下降，同時還有一些國家始終沒能向INCB報告阿片藥物使用量。目前的證據(jù)表明，國際社會在改善阿片類藥物獲得以用于醫(yī)療和科研方面可能正接近一個“臨界點”。

麻醉藥品委員會

麻醉藥品委員會(CNDs)是1946年成立的用于協(xié)助監(jiān)督國際藥物管制條約執(zhí)行的聯(lián)合國機構。1991年，聯(lián)合國大會(UNGA)上進一步擴展了CND的職能，使其成為聯(lián)合國毒品和犯罪問題辦公室(UNODC)的理事機構。

近年來，CND已經(jīng)通過了解決用于緩解疼痛的阿片藥物短缺問題的決議，決議明確表述了對醫(yī)療用途的阿片藥物低使用水平的關注，并呼吁各國找到改善這一問題的方法。此外，2011年在紐約舉行的聯(lián)合國大會(UNGA)關于非傳染性疾病(NCDs)的特別會議，將姑息治療作為了NCDs需要解決的一項重要衛(wèi)生系統(tǒng)問題。

世界衛(wèi)生組織

世界衛(wèi)生組織(WHO)已經(jīng)著手實現(xiàn)構建非傳染性疾病(NCDs)的全球監(jiān)測網(wǎng)絡，同時決定啟用一個能表征姑息治療進展的替代指標，這個NCD指標以嗎啡的等效劑量來表示每例癌癥死亡患者阿片藥物(除外美沙酮)的用量。利用INCB收集的相關數(shù)據(jù)，這一步驟加入至現(xiàn)行的WHO工作中，加速了姑息治療成為減輕NCD所致病痛的有力方式。盡管2013-2020年預防與控制NCDs全球行動計劃的目標和指標都是自愿的，其在任何一個國家缺乏約束力，但這項內容的列入標志著全球對于提高姑息治療需求的一致認可。

當意識到這個指標是一種替代而非完善或直接的測量手段時，它必須是客觀、可測量的、能反映姑息治療進展的指標，并且不需要大規(guī)模的、可能需要消耗大量資金的數(shù)據(jù)采集。在這篇報告中阿片藥物的使用量以每人消耗的嗎啡等效劑量表示，這也是疼痛與政策研究小組(PPSG)常用的表示方法。WHO提出將這項指標作為姑息治療通用的醫(yī)療保健標志。

WHO還將繼續(xù)與七個專門從事姑息治療的協(xié)作中心共同解決姑息治療的相關問題。此外，2014年，各成員國還要求WHO秘書處在世界衛(wèi)生大會上提交關于姑息治療重要性以及構建公共衛(wèi)生系統(tǒng)獲得阿片藥物有效途徑的決議。一項專用決議案已經(jīng)承諾將列明國際社會提高姑息治療服務的可用性及可獲得性的路線圖。

區(qū)域組織的角色

任何一個國家都有義務為它的公民改善姑息治療服務，區(qū)域政府機構的影響力也逐漸加大。來自非洲15個國家的衛(wèi)生部長和其他部門代表近日在南非舉行了會面，為提高該區(qū)域的姑息治療可用性提供了大力支持。本次會議先于非洲姑息治療協(xié)會(APCA)與南非臨終關懷和姑息治療協(xié)會的聯(lián)合會議，提出了關于阿片藥物可用性的問題。國際和區(qū)域組織的共同參與將為國家監(jiān)管部門的相關宣傳提供有力支持。

各國政府的角色

本報告對了解印度、非洲、亞洲、中東、拉丁美洲和加勒比地區(qū)可能制約阿片藥物用于治療癌痛的可用性的相關管理政策提供了關鍵數(shù)據(jù)。盡管改善阿片藥物可用性的呼吁由全球性和區(qū)域性的組織發(fā)出，但是改進的責任最終落在每個國家的政府之上。

各國政府對于評估過度監(jiān)管的監(jiān)管結構、采取必要的立法和監(jiān)管改革以保障基本止痛藥物的獲得有著義不容辭的責任。這一做法在對烏克蘭的案例研究中得以闡述，在歐洲的研究報告中烏克蘭因其對阿片類藥物處方的限制(僅限于注射嗎啡)而被突出強調，而它的改變則被認為是一個國家取得的進步。

人權觀察報告指出，在開放社會研究所和當?shù)刂T如PPSG的國際疼痛政策團體(IPPF)中的杰出臨床醫(yī)師投資支持的共同努力下，烏克蘭政府修改了相關政策，批準了口服即釋嗎啡的制造和分銷。烏克蘭人再也不用像Vlad——一個不可手術的腦瘤患者，也不用像Artur——一名轉移性前列腺癌的前KGB上校，他們的故事在報告和相應記錄中都有詳盡記載，需要忍受由癌癥引起的劇烈疼痛。來自歐洲腫瘤內科學會(ESMO)和歐洲姑息治療協(xié)會(EAPC)對東歐國家調查的數(shù)據(jù)并不是給烏克蘭帶來變化的唯一工具，貫穿全歐洲的關于提高阿片藥物可用性的宣傳和教育同樣被證明是一個重要的工具。

基礎三位一體：藥物可用、教育、政策改革

一旦一個國家的政府決定他們可以并且已經(jīng)準備好做出必要改變，國際社會也已準備就緒并愿意支持這樣的努力。為這些改變所做出的努力必須包含基礎的三位一體，即藥物可用、教育以及政策改革。WHO政策指引中所羅列的檢查清單，確保了物質監(jiān)管國家政策的平衡，對管制藥物的可用性及可獲得性起到一定指導作用，是非常有用的初始工具。此外，立法審查、與UNODC最新更新的示范法規(guī)對比、各種監(jiān)管措施的平行審查，都是此過程中的重要部分。

印度的麻醉藥品和精神藥物(NDPS)法案就是一個最好的例子。此修正案在聯(lián)邦議會之前，由印度政府稅收部門、健康及家庭服務部門，以及包括印度姑息治療協(xié)會、兩個專門在印度從事姑息治療的WHO協(xié)作中心和由Livestrong基金支持的PPSG和3個IPPF組織在內的組織機構共同制作。關于阿片藥物短缺的人權觀察報告在主流媒體和社交媒體上的報道為這項法案的通過起到了顯著的刺激作用。全球姑息治療聯(lián)合會正在關注印度議會關于通過此項修正案的冬季會議。

許多有影響力的解決方案并不需要法律做出重大改變。IPPF的獲獎者曾在牙買加與“主管機構”特別是衛(wèi)生部門的危險藥品辦公室相互合作。與倡導者的簡單對話就足以告知或激起監(jiān)管活動基調和重點的改變。衛(wèi)生部門發(fā)布的新聞稿強調了這一重新聚焦：“疼痛管理和姑息治療必須針對患者及其家屬的不適，并幫助他們恢復生產(chǎn)力水平。我們了解疼痛管理的新方法和防止誤操作是非常重要的。阿片類是重要且有效的藥物，圍繞它的使用，我們需要研究其相關政策及法律框架，同時也需做出相應調整以便我們更加靈活的使用它，并使健康工作者得到保護。”

協(xié)作方式

一個國家內部的杰出醫(yī)生不應該因為害怕失去財政支持而擔心民間社會協(xié)作者泄露消息。通常這方面的努力得不到足夠慈善支持，這一點也是備受爭議，所以目前仍然是一部分贊助者們繼續(xù)享有優(yōu)先權。如前所述的全球性和政治性的新認識將有望鼓勵新的全球性慈善機構和雙邊捐助者提供資金，在更多的國家內建立起成功的運行模式。

過去，個人團體、非政府組織和慈善機構更容易在國家內部獨立工作。一種涵蓋公共衛(wèi)生、姑息治療、疼痛管理、教育、監(jiān)管以及法律等各領域專家和領導者的協(xié)作方式對取得一致性觀點以及達到獲得真正改變和持久性影響的“臨界點”是十分必要的。國際抗癌聯(lián)盟希望通過“全球止痛途徑計劃(GAPRI)”來擔當這個組織者的角色。同樣的，國際臨終關懷與姑息治療協(xié)會和歐洲姑息治療協(xié)會以及其他的協(xié)作者共同起草了布拉格憲章，說服政府確保對所有有需要的患者提供姑息治療和基本的止痛藥物。

值得樂觀的是，在報告中提到的這些姑息治療和腫瘤學組織的協(xié)作和共同努力下，許多國家和地區(qū)的有關阿片藥物使用的處方和監(jiān)管問題將會被克服。隨著全世界政府對于這個問題的認識和關注，我們的理想目標——讓所有癌癥患者都能獲得足夠的、可以負擔得起的、有效的止痛藥物——將會得以實現(xiàn)。

(編譯 孫越 審校 于世英)