《麻醉品單一公約》——世界范圍內(nèi)管制藥物使用的指導(dǎo)性文件，聲明了阿片藥物對(duì)于緩解疼痛的重要性。并且重要的是，公約并沒(méi)有指出用于醫(yī)療與科研目的的管制藥物的使用應(yīng)該被限制，而只限制了其醫(yī)療使用的范圍。然而，用于醫(yī)療及科研的阿片藥物的限制遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了公約的實(shí)施要求，這種情況已經(jīng)存在了超過(guò)50年。(Ann Oncol. 2013 Dec;24 Suppl 11:xi60-4.)

在過(guò)去的30年中，世界范圍內(nèi)阿片藥物使用量明顯增加，而在低收入及中等收入國(guó)家(LMICs)這一改變卻相對(duì)較小(圖1)。許多研究已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了這一全球性的差異。2010年，Cherny等人描述了歐洲東部及西部用于癌痛治療的阿片藥物的使用差異及其處方及管制原因。2013年又對(duì)非洲、亞洲、印度、拉丁美洲及加勒比地區(qū)、中東地區(qū)的低阿片使用量的處方管制因素進(jìn)行了研究。所有這些地區(qū)整合的數(shù)據(jù)根據(jù)其處方可用性以及監(jiān)管障礙分別在下文中以圖表的形式顯示(圖2和圖3)。對(duì)于全世界大多數(shù)人口，目前仍然缺乏必要的途徑來(lái)獲得用于癌痛、姑息治療、急性、術(shù)后、產(chǎn)科以及慢性非癌癥性疼痛治療的阿片藥物。

依照國(guó)際麻醉品管制局(INCB)以及Duthey和Scholten的研究數(shù)據(jù)顯示，這一現(xiàn)狀得到了一定改善。在2006年至2010年間，67個(gè)國(guó)家的阿片藥物使用量有了>10%的增長(zhǎng)(按%ACM測(cè)算)，但仍有一小部分國(guó)家有%ACM的下降，同時(shí)還有一些國(guó)家始終沒(méi)能向INCB報(bào)告阿片藥物使用量。目前的證據(jù)表明，國(guó)際社會(huì)在改善阿片類藥物獲得以用于醫(yī)療和科研方面可能正接近一個(gè)“臨界點(diǎn)”。

麻醉藥品委員會(huì)

麻醉藥品委員會(huì)(CNDs)是1946年成立的用于協(xié)助監(jiān)督國(guó)際藥物管制條約執(zhí)行的聯(lián)合國(guó)機(jī)構(gòu)。1991年，聯(lián)合國(guó)大會(huì)(UNGA)上進(jìn)一步擴(kuò)展了CND的職能，使其成為聯(lián)合國(guó)毒品和犯罪問(wèn)題辦公室(UNODC)的理事機(jī)構(gòu)。

近年來(lái)，CND已經(jīng)通過(guò)了解決用于緩解疼痛的阿片藥物短缺問(wèn)題的決議，決議明確表述了對(duì)醫(yī)療用途的阿片藥物低使用水平的關(guān)注，并呼吁各國(guó)找到改善這一問(wèn)題的方法。此外，2011年在紐約舉行的聯(lián)合國(guó)大會(huì)(UNGA)關(guān)于非傳染性疾病(NCDs)的特別會(huì)議，將姑息治療作為了NCDs需要解決的一項(xiàng)重要衛(wèi)生系統(tǒng)問(wèn)題。

世界衛(wèi)生組織

世界衛(wèi)生組織(WHO)已經(jīng)著手實(shí)現(xiàn)構(gòu)建非傳染性疾病(NCDs)的全球監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)決定啟用一個(gè)能表征姑息治療進(jìn)展的替代指標(biāo)，這個(gè)NCD指標(biāo)以嗎啡的等效劑量來(lái)表示每例癌癥死亡患者阿片藥物(除外美沙酮)的用量。利用INCB收集的相關(guān)數(shù)據(jù)，這一步驟加入至現(xiàn)行的WHO工作中，加速了姑息治療成為減輕NCD所致病痛的有力方式。盡管2013-2020年預(yù)防與控制NCDs全球行動(dòng)計(jì)劃的目標(biāo)和指標(biāo)都是自愿的，其在任何一個(gè)國(guó)家缺乏約束力，但這項(xiàng)內(nèi)容的列入標(biāo)志著全球?qū)τ谔岣吖孟⒅委熜枨蟮囊恢抡J(rèn)可。

當(dāng)意識(shí)到這個(gè)指標(biāo)是一種替代而非完善或直接的測(cè)量手段時(shí)，它必須是客觀、可測(cè)量的、能反映姑息治療進(jìn)展的指標(biāo)，并且不需要大規(guī)模的、可能需要消耗大量資金的數(shù)據(jù)采集。在這篇報(bào)告中阿片藥物的使用量以每人消耗的嗎啡等效劑量表示，這也是疼痛與政策研究小組(PPSG)常用的表示方法。WHO提出將這項(xiàng)指標(biāo)作為姑息治療通用的醫(yī)療保健標(biāo)志。

WHO還將繼續(xù)與七個(gè)專門從事姑息治療的協(xié)作中心共同解決姑息治療的相關(guān)問(wèn)題。此外，2014年，各成員國(guó)還要求WHO秘書處在世界衛(wèi)生大會(huì)上提交關(guān)于姑息治療重要性以及構(gòu)建公共衛(wèi)生系統(tǒng)獲得阿片藥物有效途徑的決議。一項(xiàng)專用決議案已經(jīng)承諾將列明國(guó)際社會(huì)提高姑息治療服務(wù)的可用性及可獲得性的路線圖。

區(qū)域組織的角色

任何一個(gè)國(guó)家都有義務(wù)為它的公民改善姑息治療服務(wù)，區(qū)域政府機(jī)構(gòu)的影響力也逐漸加大。來(lái)自非洲15個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生部長(zhǎng)和其他部門代表近日在南非舉行了會(huì)面，為提高該區(qū)域的姑息治療可用性提供了大力支持。本次會(huì)議先于非洲姑息治療協(xié)會(huì)(APCA)與南非臨終關(guān)懷和姑息治療協(xié)會(huì)的聯(lián)合會(huì)議，提出了關(guān)于阿片藥物可用性的問(wèn)題。國(guó)際和區(qū)域組織的共同參與將為國(guó)家監(jiān)管部門的相關(guān)宣傳提供有力支持。

各國(guó)政府的角色

本報(bào)告對(duì)了解印度、非洲、亞洲、中東、拉丁美洲和加勒比地區(qū)可能制約阿片藥物用于治療癌痛的可用性的相關(guān)管理政策提供了關(guān)鍵數(shù)據(jù)。盡管改善阿片藥物可用性的呼吁由全球性和區(qū)域性的組織發(fā)出，但是改進(jìn)的責(zé)任最終落在每個(gè)國(guó)家的政府之上。

各國(guó)政府對(duì)于評(píng)估過(guò)度監(jiān)管的監(jiān)管結(jié)構(gòu)、采取必要的立法和監(jiān)管改革以保障基本止痛藥物的獲得有著義不容辭的責(zé)任。這一做法在對(duì)烏克蘭的案例研究中得以闡述，在歐洲的研究報(bào)告中烏克蘭因其對(duì)阿片類藥物處方的限制(僅限于注射嗎啡)而被突出強(qiáng)調(diào)，而它的改變則被認(rèn)為是一個(gè)國(guó)家取得的進(jìn)步。

人權(quán)觀察報(bào)告指出，在開(kāi)放社會(huì)研究所和當(dāng)?shù)刂T如PPSG的國(guó)際疼痛政策團(tuán)體(IPPF)中的杰出臨床醫(yī)師投資支持的共同努力下，烏克蘭政府修改了相關(guān)政策，批準(zhǔn)了口服即釋嗎啡的制造和分銷。烏克蘭人再也不用像Vlad——一個(gè)不可手術(shù)的腦瘤患者，也不用像Artur——一名轉(zhuǎn)移性前列腺癌的前KGB上校，他們的故事在報(bào)告和相應(yīng)記錄中都有詳盡記載，需要忍受由癌癥引起的劇烈疼痛。來(lái)自歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(ESMO)和歐洲姑息治療協(xié)會(huì)(EAPC)對(duì)東歐國(guó)家調(diào)查的數(shù)據(jù)并不是給烏克蘭帶來(lái)變化的唯一工具，貫穿全歐洲的關(guān)于提高阿片藥物可用性的宣傳和教育同樣被證明是一個(gè)重要的工具。

基礎(chǔ)三位一體：藥物可用、教育、政策改革

一旦一個(gè)國(guó)家的政府決定他們可以并且已經(jīng)準(zhǔn)備好做出必要改變，國(guó)際社會(huì)也已準(zhǔn)備就緒并愿意支持這樣的努力。為這些改變所做出的努力必須包含基礎(chǔ)的三位一體，即藥物可用、教育以及政策改革。WHO政策指引中所羅列的檢查清單，確保了物質(zhì)監(jiān)管國(guó)家政策的平衡，對(duì)管制藥物的可用性及可獲得性起到一定指導(dǎo)作用，是非常有用的初始工具。此外，立法審查、與UNODC最新更新的示范法規(guī)對(duì)比、各種監(jiān)管措施的平行審查，都是此過(guò)程中的重要部分。

印度的麻醉藥品和精神藥物(NDPS)法案就是一個(gè)最好的例子。此修正案在聯(lián)邦議會(huì)之前，由印度政府稅收部門、健康及家庭服務(wù)部門，以及包括印度姑息治療協(xié)會(huì)、兩個(gè)專門在印度從事姑息治療的WHO協(xié)作中心和由Livestrong基金支持的PPSG和3個(gè)IPPF組織在內(nèi)的組織機(jī)構(gòu)共同制作。關(guān)于阿片藥物短缺的人權(quán)觀察報(bào)告在主流媒體和社交媒體上的報(bào)道為這項(xiàng)法案的通過(guò)起到了顯著的刺激作用。全球姑息治療聯(lián)合會(huì)正在關(guān)注印度議會(huì)關(guān)于通過(guò)此項(xiàng)修正案的冬季會(huì)議。

許多有影響力的解決方案并不需要法律做出重大改變。IPPF的獲獎(jiǎng)?wù)咴谘蕾I加與“主管機(jī)構(gòu)”特別是衛(wèi)生部門的危險(xiǎn)藥品辦公室相互合作。與倡導(dǎo)者的簡(jiǎn)單對(duì)話就足以告知或激起監(jiān)管活動(dòng)基調(diào)和重點(diǎn)的改變。衛(wèi)生部門發(fā)布的新聞稿強(qiáng)調(diào)了這一重新聚焦：“疼痛管理和姑息治療必須針對(duì)患者及其家屬的不適，并幫助他們恢復(fù)生產(chǎn)力水平。我們了解疼痛管理的新方法和防止誤操作是非常重要的。阿片類是重要且有效的藥物，圍繞它的使用，我們需要研究其相關(guān)政策及法律框架，同時(shí)也需做出相應(yīng)調(diào)整以便我們更加靈活的使用它，并使健康工作者得到保護(hù)。”

協(xié)作方式

一個(gè)國(guó)家內(nèi)部的杰出醫(yī)生不應(yīng)該因?yàn)楹ε率ヘ?cái)政支持而擔(dān)心民間社會(huì)協(xié)作者泄露消息。通常這方面的努力得不到足夠慈善支持，這一點(diǎn)也是備受爭(zhēng)議，所以目前仍然是一部分贊助者們繼續(xù)享有優(yōu)先權(quán)。如前所述的全球性和政治性的新認(rèn)識(shí)將有望鼓勵(lì)新的全球性慈善機(jī)構(gòu)和雙邊捐助者提供資金，在更多的國(guó)家內(nèi)建立起成功的運(yùn)行模式。

過(guò)去，個(gè)人團(tuán)體、非政府組織和慈善機(jī)構(gòu)更容易在國(guó)家內(nèi)部獨(dú)立工作。一種涵蓋公共衛(wèi)生、姑息治療、疼痛管理、教育、監(jiān)管以及法律等各領(lǐng)域?qū)＜液皖I(lǐng)導(dǎo)者的協(xié)作方式對(duì)取得一致性觀點(diǎn)以及達(dá)到獲得真正改變和持久性影響的“臨界點(diǎn)”是十分必要的。國(guó)際抗癌聯(lián)盟希望通過(guò)“全球止痛途徑計(jì)劃(GAPRI)”來(lái)?yè)?dān)當(dāng)這個(gè)組織者的角色。同樣的，國(guó)際臨終關(guān)懷與姑息治療協(xié)會(huì)和歐洲姑息治療協(xié)會(huì)以及其他的協(xié)作者共同起草了布拉格憲章，說(shuō)服政府確保對(duì)所有有需要的患者提供姑息治療和基本的止痛藥物。

值得樂(lè)觀的是，在報(bào)告中提到的這些姑息治療和腫瘤學(xué)組織的協(xié)作和共同努力下，許多國(guó)家和地區(qū)的有關(guān)阿片藥物使用的處方和監(jiān)管問(wèn)題將會(huì)被克服。隨著全世界政府對(duì)于這個(gè)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和關(guān)注，我們的理想目標(biāo)——讓所有癌癥患者都能獲得足夠的、可以負(fù)擔(dān)得起的、有效的止痛藥物——將會(huì)得以實(shí)現(xiàn)。

(編譯 孫越 審校 于世英)