2014年6月24日發(fā)表在《內(nèi)科學(xué)年鑒》雜志上的一篇文章提出，老年人進(jìn)行低劑量CT(LDCT)肺癌篩查應(yīng)權(quán)衡利弊。(Ann Intern Med.2014年6月24日在線版)

目前，對(duì)高危人群進(jìn)行LDCT肺癌篩查項(xiàng)目尚未包含進(jìn)美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)。事實(shí)上，今年4月，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)證據(jù)發(fā)展與覆蓋范圍咨詢委員會(huì)(MEDCAC)投票表決，反對(duì)為L(zhǎng)DCT肺癌篩查買單，因?yàn)槲瘑T會(huì)成員認(rèn)為，對(duì)高危人群行LDCT篩查并非利大于弊。最終結(jié)果對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)受益人的影響尚不明朗。但有專家指出，雖然LDCT為降低肺癌死亡率提供了一個(gè)“振奮人心的機(jī)會(huì)”，但該不該行LDCT肺癌篩查仍需慎重考慮。

來(lái)自波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Renda Soylemez Wiene博士在文章中寫道：目前已開展探索如何讓篩查者從LDCT肺癌篩查中獲益的研究。研究應(yīng)精心設(shè)計(jì)以明確如何使篩查者風(fēng)險(xiǎn)最小化的同時(shí)獲益最大化。

Wiener博士強(qiáng)調(diào)，應(yīng)吸取對(duì)前列腺癌過度篩查的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，但在疾病早期即開始對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)受益人進(jìn)行LDCT肺癌篩查是勢(shì)在必行的。盡管LDCT肺癌篩查存在不少弊端，但有理由相信在社區(qū)推廣LDCT肺癌篩查是安全、有效的。

LDCT篩查正在開展

許多權(quán)威醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)都建議進(jìn)行肺癌篩查，包括美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)、美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)、美國(guó)放射協(xié)會(huì)、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)、肺癌聯(lián)盟和胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)等。美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作小組(USPSTF)建議，年齡55-80歲之間、有30包/年吸煙史的目前吸煙者或戒煙不足15年者應(yīng)每年接受LDCT肺癌篩查。

此外，美國(guó)的平價(jià)醫(yī)療法規(guī)定，從2015年起，私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需針對(duì)高危人群進(jìn)行LDCT篩查。目前美國(guó)退伍軍人事務(wù)部、能源部及部分大規(guī)模私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，如WellPoint、藍(lán)十字藍(lán)盾分支機(jī)構(gòu)和Anthem公司已開始行LDCT肺癌篩查。目前唯一的阻力來(lái)自于美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助中心(CMS)。

謹(jǐn)慎篩查的必要性

在美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)受益人中大規(guī)模推廣LDCT肺癌篩查之前，有必要評(píng)估這項(xiàng)篩查的利弊。因?yàn)殡S著年齡增長(zhǎng)，肺結(jié)節(jié)活檢并發(fā)癥及肺結(jié)節(jié)切除術(shù)死亡率會(huì)相應(yīng)增加，并且假陽(yáng)性篩查結(jié)果也會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而增加。

Wiener博士指出，在社區(qū)中推廣LDCT肺癌篩查這些風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，對(duì)CT篩查結(jié)果的解讀能力、是否進(jìn)一步給予有創(chuàng)性操作以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，均會(huì)導(dǎo)致過度檢查和治療?？紤]到年齡因素對(duì)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的影響，老年人中通過LDCT肺癌篩查使生命的潛在獲益也會(huì)減少。

具有里程碑意義的美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)(NLST)顯示，LDCT可顯著降低肺癌死亡率，但研究結(jié)果在老年人群中缺乏代表性。事實(shí)上，研究中只有25%的受試者大于65歲，沒有受試者大于74歲。

此外，對(duì)CMS而言，篩查本身及相關(guān)的間接費(fèi)用(包括篩查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、肺外偶發(fā)瘤和腫瘤診斷和治療的費(fèi)用)都很昂貴。

缺乏研究數(shù)據(jù)支持的猜想

相關(guān)的擔(dān)心是否多余?

最近，美國(guó)眾議院和參議院的議員督促CMS批準(zhǔn)LDCT肺癌篩查項(xiàng)目，初步截至日期是11月8日，最終決定時(shí)間是2015年2月8日。

哈佛醫(yī)學(xué)院外科副教授、波士頓布里格姆婦女醫(yī)院胸外科醫(yī)生、醫(yī)學(xué)博士Michael T. Jaklitsch指出，“缺乏研究數(shù)據(jù)支持的猜想”恰恰造成了LDCT肺癌篩查的猶豫不決。他接受Medscape醫(yī)學(xué)新聞采訪時(shí)說道：前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)充分說明了LDCT肺癌篩查的價(jià)值。數(shù)據(jù)顯示大多數(shù)人需要LDCT肺癌篩查，但也存在潛在問題。他解釋說：也許真正的原因是，社會(huì)普遍認(rèn)為肺癌是患者自己行為所造成的。MEDCAC就曾指出，吸煙者罹患肺癌是咎由自取。這種殘酷的態(tài)度不僅忽視了晚期腫瘤患者的痛苦，也對(duì)早期發(fā)現(xiàn)和早期治療可能獲得的經(jīng)濟(jì)效益視而不見。

所有肺癌患者中，56%的患者確診時(shí)為Ⅳ期，15%的患者確診時(shí)為I期。5年生存率只有16%。未經(jīng)治療的Ⅳ期肺癌患者平均壽命為9個(gè)月，治療的Ⅳ期肺癌患者平均壽命為18個(gè)月。

當(dāng)人們聽到這一統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果時(shí)，會(huì)情不自禁的發(fā)出“哇”的感嘆聲。Jaklitsch博士指出， LDCT肺癌篩查只需花費(fèi)350美元。通過肺癌篩查，Ⅰ期肺癌患者人數(shù)會(huì)增加，Ⅳ期肺癌患者人數(shù)會(huì)減少，5年生存率會(huì)提高。無(wú)論選取什么參數(shù)作為研究指標(biāo)，若肺癌篩查不能達(dá)到上述目的，就證明篩查失敗。Jaklitsch博士指出，由于這是一個(gè)大規(guī)模研究，即使只有25%的NLST受試者大于65歲，最終大于65歲年齡組的受試者就有14 219例。對(duì)65~74歲年齡組患者，這樣大的樣本量也足以充分評(píng)估LDCT肺癌篩查的價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)，通過LDCT肺癌篩查，6~74歲年齡組肺癌的死亡率下降20%?？紤]到老年人中肺癌的發(fā)病率更高，若74歲以上患者也參與這個(gè)研究，死亡率下降可能會(huì)更加明顯。

事實(shí)上，LDCT肺癌篩查通過成熟的數(shù)學(xué)模型證明，74~80歲年齡組可從中獲益，因此USPSTF建議對(duì)高?；颊咝性擁?xiàng)篩查。但這一數(shù)學(xué)模型尚未經(jīng)過MEDCAC證實(shí)。

Jaklitsch博士解釋，發(fā)現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)節(jié)并不一定需要活檢。這項(xiàng)肺癌篩查是基于重復(fù)進(jìn)行的LDCT，而非有創(chuàng)操作。若發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果首先推薦復(fù)查CT，而不是手術(shù);96%的假陽(yáng)性可通過重復(fù)CT檢查而發(fā)現(xiàn)。沒有證據(jù)表明，在社區(qū)中推行LDCT肺癌篩查會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。大量數(shù)據(jù)顯示，學(xué)術(shù)和社區(qū)研究中LDCT肺癌篩查風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)顯著差異。此外，MEDCAC顯然忽略了社區(qū)研究中關(guān)于LDCT肺癌篩查成功性和安全性的大量證據(jù)。

Jaklitsch博士指出，老年人確實(shí)不能從LDCT肺癌篩查中獲益，但這一轉(zhuǎn)折點(diǎn)出現(xiàn)在80歲以后，而不是65歲。

此外，篩查的經(jīng)濟(jì)影響因素也被高估了。事實(shí)上，為推行LDCT肺癌篩查，每個(gè)保險(xiǎn)受益人每月需支出1~3美元。由于保險(xiǎn)受益人人數(shù)眾多，這確實(shí)是一大筆支出。但對(duì)每個(gè)美國(guó)人來(lái)說，這只相當(dāng)于每月增加了一杯咖啡的費(fèi)用。

實(shí)施CMS

Wiener博士相信，LDCT肺癌篩查可通過一個(gè)適當(dāng)?shù)姆绞皆诶夏耆酥羞M(jìn)行推廣應(yīng)用。第八退伍軍人健康管理局(VHA)的示范項(xiàng)目包含了詳細(xì)的數(shù)據(jù)收集和評(píng)估，以指導(dǎo)在臨床實(shí)踐中如何權(quán)衡LDCT肺癌篩查的利弊。CMS對(duì)LDCT肺癌篩查有不同的管理方式。通過縮小LDCT肺癌篩查的應(yīng)用范圍，來(lái)增加肺癌療效在社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)和患者年齡上的差異，并要求醫(yī)療中心使用類似于VHA項(xiàng)目中的標(biāo)準(zhǔn)登記表格來(lái)記錄LDCT肺癌篩查患者的數(shù)據(jù)。

Wiener博士指出，只有在充分證實(shí)LDCT肺癌篩查確實(shí)是以患者為中心、保證患者最大受益并把危害降至最小以后，才建議在CMS中推廣應(yīng)用。多個(gè)專業(yè)協(xié)會(huì)已聯(lián)合制定了LDCT肺癌篩查必須滿足的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

和Wiener博士一樣，來(lái)自洛杉磯西達(dá)斯西奈醫(yī)療中心呼吸和重癥醫(yī)學(xué)科教授Zab Mosenifar也有同樣的擔(dān)憂：某些情況下患者確實(shí)可從LDCT肺癌篩查中獲益、生命得以挽救。但這種篩查必然會(huì)造成過度的醫(yī)療行為。

對(duì)在篩查階段已證實(shí)為侵襲性的肺部腫瘤的LDCT篩查并無(wú)益處，也不能因此改變進(jìn)展緩慢病變的生存率。所以，確實(shí)需要權(quán)衡LDCT肺癌篩查的利弊，但這對(duì)于每個(gè)個(gè)體來(lái)說可能都是不同的。

(編譯 鄧沁芳 審校 周彩存)

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 周彩存教授述評(píng)：

肺癌是全球發(fā)病率與死亡率最高的惡性腫瘤之一，75%肺癌患者確診時(shí)已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)，早期診斷是改善預(yù)后最重要和有效的途徑。NLST的研究結(jié)果顯示，與X線篩查比較，LDCT降低了20%的肺癌死亡率?；贜LST的結(jié)果， 2013版的NCCN肺癌指南把使用LDCT對(duì)肺癌高?；颊哌M(jìn)行早期篩查，列入更新后的診治規(guī)范。多個(gè)組織(美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)、美國(guó)腫瘤協(xié)會(huì)、美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)、美國(guó)肺臟協(xié)會(huì)、安大略湖腫瘤護(hù)理協(xié)會(huì)、國(guó)家綜合腫瘤網(wǎng)絡(luò)、法國(guó)腫瘤組織和USPSTF)推薦在高危人群中采用低劑量CT肺部CT檢查作為篩查方法。今年3月公布的《原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷中國(guó)專家共識(shí)(草案)》指出有以下高危因素，建議LDCT檢查：年齡55-80歲;吸煙指數(shù)≥400年支(或20包年);高危職業(yè)接觸史;有惡性腫瘤病史或肺癌家族史;有慢阻肺、彌漫性肺纖維化和肺結(jié)核病史。

是否在老年人中進(jìn)行LDCT肺癌篩查目前仍存在爭(zhēng)議。目前，有關(guān)肺癌篩查的研究中75-80歲人群的數(shù)據(jù)很少，NLST試驗(yàn)中有關(guān)該年齡組人群危害的數(shù)據(jù)尤其如此。老年人合并癥多，隨著年齡的增長(zhǎng)手術(shù)死亡率會(huì)上升，早期獲益也會(huì)逐漸消失，而抵消獲益的死亡因素則越來(lái)越多。對(duì)于那些因合并癥預(yù)期壽命有限的患者，或不愿意或不能接受治愈性肺部手術(shù)的患者，采用LDCT進(jìn)行篩查可能是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>