復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的蔡國(guó)響團(tuán)隊(duì)和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院的王爭(zhēng)團(tuán)隊(duì)報(bào)告，使用6種ctDNA甲基化標(biāo)志物來(lái)評(píng)估ctDNA狀態(tài)，在風(fēng)險(xiǎn)分層和輔助化療指導(dǎo)、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)中有較大潛力。(JAMA Oncol. 2023; 9: 770-778)

目前手術(shù)仍然是局限性結(jié)直腸癌(CRC)患者的主要治療方法，手術(shù)切除后，為防止復(fù)發(fā)，Ⅲ期或高危Ⅱ期結(jié)直腸癌患者通常接受輔助化療。其中，輔助化療可降低Ⅲ期CRC患者的癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)Ⅱ期CRC患者的療效仍有爭(zhēng)議。盡早對(duì)患者進(jìn)行分層，有助于制定合適的治療方案和監(jiān)測(cè)。

隨著技術(shù)的快速發(fā)展，越來(lái)越多的證據(jù)表明，患者血液樣本中檢測(cè)到的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)是從腫瘤發(fā)生到復(fù)發(fā)的有效指標(biāo)?；赾tDNA的液體活檢能檢測(cè)腫瘤分子殘留病灶(MRD)，評(píng)估輔助化療的有效性，并提示復(fù)發(fā)病變。

多數(shù)研究聚焦于利用下一代測(cè)序技術(shù)對(duì)ctDNA變異進(jìn)行分析，但這種檢測(cè)方法因流程復(fù)雜、檢測(cè)周轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴而難以實(shí)施。也有人提出以ctDNA甲基化為血液生物標(biāo)志物，用于監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)。

蔡教授等報(bào)告的研究是全球首個(gè)應(yīng)用基于PCR的血液ctDNA多基因甲基化技術(shù)于結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的多中心研究。此前發(fā)表的研究已系統(tǒng)展示了多基因甲基化檢測(cè)方法從標(biāo)志物篩選、優(yōu)化到驗(yàn)證的完整過(guò)程(Gastroenterology,2021)。

研究者篩選出6種在組織和血漿中具有檢測(cè)能力的標(biāo)志物，用于多位點(diǎn)血液檢測(cè)。初步驗(yàn)證結(jié)果表明，這種多基因甲基化檢測(cè)方式具備結(jié)直腸癌早期篩查和術(shù)后監(jiān)測(cè)復(fù)合功能。

目前報(bào)告的研究納入2019年12月12日至2022年2月28日期間，影像學(xué)檢查結(jié)果為無(wú)任何分子殘留病灶的299例Ⅰ~Ⅲ期CRC患者(均為亞洲人，女性占37.8%)。

患者在手術(shù)前后、輔助化療期間以及2年隨訪期間每隔3個(gè)月的時(shí)間點(diǎn)，接受血液樣本采集。研究者共得到1228份血液樣本，檢測(cè)血液中ctDNA甲基化的狀態(tài)。ctDNA陽(yáng)性定義為至少存在1個(gè)陽(yáng)性標(biāo)志物，否則定義為ctDNA陰性。

結(jié)果顯示，在術(shù)前，78.4%的患者呈ctDNA陽(yáng)性。按分期來(lái)看，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期CRC患者的ctDNA陽(yáng)性檢出率分別為65.1%、82.7%、81.5%。

術(shù)后約1個(gè)月時(shí)，23.1% 的患者為ctDNA陽(yáng)性，且ctDNA陽(yáng)性患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于ctDNA陰性患者(HR=17.5，95%CI 8.9~34.4，P<0.001)。使用這6種ctDNA甲基化標(biāo)志物檢測(cè)復(fù)發(fā)的敏感性為78.0%，特異性為90.2%，在不同分期中一致。

對(duì)單個(gè)標(biāo)志物的效果分析發(fā)現(xiàn)，單個(gè)標(biāo)志物檢測(cè)復(fù)發(fā)的敏感性為26%~52%，特異性為95%~98%，6種標(biāo)志物對(duì)檢測(cè)效果的貢獻(xiàn)依次為67%、59%、59%、56%、49%和33%。提示6種標(biāo)志物的組合使用能較單個(gè)標(biāo)志物更全面地捕捉到術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

多基因甲基化檢測(cè)也可作為癌胚抗原(CEA)血液檢測(cè)的輔助手段來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后大約1個(gè)月時(shí)，在兩項(xiàng)檢測(cè)中任何一項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性的患者，較兩項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果均為陰性者，手術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高(HR=19.0，95%CI 8.9~40.7，P<0.001)。兩種血液檢測(cè)方法聯(lián)合使用，檢測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感性為83.3%，特異性為86.5%。

術(shù)后1個(gè)月時(shí)ctDNA呈陽(yáng)性的高危Ⅲ期CRC患者，6個(gè)月的輔助化療可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于術(shù)后1個(gè)月時(shí)ctDNA呈陽(yáng)性的低危Ⅲ期CRC患者來(lái)說(shuō)，接受3個(gè)月或6個(gè)月的輔助化療結(jié)果無(wú)明顯差異。這表明，術(shù)后1個(gè)月時(shí)的ctDNA狀態(tài)能用來(lái)指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)輔助化療，并有預(yù)后價(jià)值。無(wú)論患者在術(shù)后1個(gè)月時(shí)的ctDNA為陰性還是陽(yáng)性，在接受輔助化療后ctDNA呈陽(yáng)性的患者，無(wú)復(fù)發(fā)生存期明顯短于在接受輔助化療后呈ctDNA陰性患者(HR=13.8，95%CI 5.9~32.1，P<0.001)。

如果患者在接受臨床綜合治療前后的ctDNA狀況持續(xù)不變，這種關(guān)聯(lián)更加突出，即自始至終為ctDNA陽(yáng)性的患者，其無(wú)復(fù)發(fā)生存期明顯短于持續(xù)ctDNA陰性的患者(HR=68.8，95%CI 18.4~257.7，P<0.001)。

研究解讀

研究者們提出了一些ctDNA甲基化檢測(cè)的潛在臨床應(yīng)用：1)在術(shù)后1個(gè)月，如果ctDNA檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，無(wú)論腫瘤分期，建議進(jìn)行輔助化療;如果為陰性，降低標(biāo)準(zhǔn)輔助化療的劑量;2)如果標(biāo)準(zhǔn)輔助化療后ctDNA檢測(cè)結(jié)果依舊陽(yáng)性，應(yīng)延長(zhǎng)輔助化療時(shí)間;3)如果患者在結(jié)束綜合治療后，隨訪期間的ctDNA檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，應(yīng)考慮更頻繁的影像學(xué)檢查，以便早診斷出腫瘤復(fù)發(fā)。

該研究提示，通過(guò)檢測(cè)6個(gè)ctDNA甲基化位點(diǎn)來(lái)評(píng)估ctDNA狀態(tài)，這個(gè)易于實(shí)施的技術(shù)可重復(fù)且可靠，有助于進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層、分子殘留病變?cè)u(píng)估和復(fù)發(fā)檢測(cè)。這項(xiàng)血液ctDNA多基因甲基化檢測(cè)技術(shù)，能夠幫助CRC患者在選擇術(shù)后輔助化療、評(píng)估治療持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度、隨訪護(hù)理時(shí)做出決策，接受個(gè)性化治療，減少過(guò)度治療的風(fēng)險(xiǎn)。

(編譯 張佳宜)