印度研究者Singh等報(bào)告，ASCO 2021年Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)管理指南專家組評(píng)估了2022年和2023年發(fā)布的CheckMate 816、ADAURA和KEYNOTE-6715三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的關(guān)鍵證據(jù)，重新修訂了該病的管理推薦。(J Clin Oncol. 2023年7月20日在線版)

ADAURA的更新和分析

Ⅲ期研究ADAURA納入682例完全切除的、攜帶EGFR突變(19號(hào)外顯子缺失，21號(hào)外顯子L858R突變)的、ⅠB~ⅢA期NSCLC患者，評(píng)估了奧希替尼對(duì)比安慰劑輔助治療的3年療效。

結(jié)果顯示：額外隨訪2年后，奧希替尼組對(duì)比安慰劑組的中位隨訪時(shí)間分別為44個(gè)月和20個(gè)月，在Ⅱ~ⅢA期NSCLC中主要終點(diǎn)無(wú)病生存期(DFS)的獲益仍持續(xù)存在，風(fēng)險(xiǎn)比(HR)為0.23(95%CI 0.18~0.30)，4年DFS率分別為70%和29%;在ⅠB~ⅢA期和Ⅱ~ⅢA期的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病亞組患者中觀察到相似程度的獲益。

就關(guān)鍵的次要終點(diǎn)總生存期(OS)而言，在Ⅱ~ⅢA期疾病亞組中，奧希替尼組對(duì)比安慰劑組的OS顯著更好(HR=0.49，95%CI 0.33~0.73);分別中位隨訪60個(gè)月和56個(gè)月后，5年OS率分別為85%和73%。全組ⅠB~ⅢA期人群有類似程度的獲益(HR=0.49，95%CI 0.34~0.70，P<0.001)，共發(fā)生124例事件，數(shù)據(jù)成熟度為18%。但任何治療組都沒有達(dá)到中位OS。

專家組表示：基于之前初始數(shù)據(jù)，奧希替尼獲批用于完全切除的、攜帶EGFR外顯子19缺失或外顯子21 L858R突變的、ⅠB~ⅢA期NSCLC患者的輔助治療。更新的DFS數(shù)據(jù)、OS數(shù)據(jù)以及長(zhǎng)期安全性均再次證實(shí)了該批準(zhǔn)的證據(jù)確鑿，并建議向所有符合條件的患者提供該標(biāo)準(zhǔn)療法。

但與之前的推薦一致，專家組仍推薦在初始應(yīng)用奧希替尼前針對(duì)宜化療的患者輔助性應(yīng)用含鉑化療方案。

CheckMate 816/KEYNOTE

-671的更新和分析

CheckMate 816是一項(xiàng)開放標(biāo)簽的Ⅲ期研究，納入可切除的ⅠB~ⅢA期NSCLC患者，術(shù)前隨機(jī)分予含鉑雙藥化療(每3周一次，共3個(gè)周期)或同步聯(lián)用納武利尤單抗。

結(jié)果顯示：化學(xué)免疫治療組和單用化療組分別有83%和75%的患者接受了手術(shù);中位無(wú)事件生存期(EFS)分別為32個(gè)月和21個(gè)月(HR=0.63，95%CI 0.43~0.91)，1年EFS率分別為76%和63%，2年EFS率分別為64%和45%;病理學(xué)完全緩解(CR)率分別為24%和2%(OR=13.9，95%CI 3.5~55.8)，主要病理緩解(MPR)率分別為37%和9%(OR=5.7，95%CI 3.2~10.3)。兩組3~4級(jí)治療相關(guān)不良事件相似(34% vs. 37%)。

KEYNOTE-671是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲Ⅲ期研究，納入可切除的Ⅱ期、ⅢA或ⅢB期NSCLC患者，術(shù)前接受含順鉑的化療方案，同步分予帕博利珠單抗(200 mg q21，4個(gè)周期;397例)或安慰劑(400例)。術(shù)后，帕博利珠單抗(或安慰劑)繼續(xù)作為輔助治療，最多13個(gè)周期。

結(jié)果顯示，帕博利珠單抗組和安慰劑組分別有82%和79%的患者接受了手術(shù)。在期中分析中，帕博利珠單抗組和安慰劑組24個(gè)月的EFS率分別為62%和41%(HR=0.58，95%CI 0.46~0.72，P<0.001)，24個(gè)月的OS分別為81%和78%(P=0.02)，MPR率分別為30%和11%，CR率分別為18%和4%(P<0.0001)。兩組3~4級(jí)治療相關(guān)不良事件發(fā)生率分別為45%和37%。

專家組表示：盡管CheckMate 816和KEYNOTE-671的OS數(shù)據(jù)不成熟或未達(dá)預(yù)期，但EFS、病理CR率和MPR率的獲益均提示該聯(lián)合治療策略可作為可切除的NSCLC患者潛在的新的標(biāo)準(zhǔn)療法。重要的是，在CheckMate 816試驗(yàn)中，校正輔助治療后，聯(lián)用納武利尤單抗的EFS獲益得以保持(HR=0.65，95%CI 0.47~0.90)。

與指南更新相關(guān)的是，在這些試驗(yàn)中，幾乎2/3的患者患有Ⅲ期疾病。根據(jù)亞組分析，在上述兩項(xiàng)試驗(yàn)中，Ⅲ期疾病和PD-L1高表達(dá)均與EFS更大的獲益相關(guān)。

更新的推薦

推薦4.2 攜帶EGFR 19號(hào)外顯子缺失或21號(hào)外顯子L858R突變的Ⅲ期NSCLC患者，在含鉑化療后，應(yīng)接受奧希替尼輔助治療(類型：有循證證據(jù)，利大于弊;證據(jù)質(zhì)量：高;推薦力度：強(qiáng))。

推薦3.2 計(jì)劃手術(shù)治療的Ⅲ期NSCLC患者，應(yīng)接受新輔助化學(xué)免疫療法、新輔助化療或新輔助同步化放療(類型：有循證證據(jù)，利大于弊;證據(jù)質(zhì)量：高;推薦力度：強(qiáng))。

ⅠB~ⅢA期NSCLC完全切除術(shù)后使用阿替利珠單抗輔助治療的建議，請(qǐng)參考基于IMPOWER-010試驗(yàn)的、Ⅰ~Ⅲ期NSCLC完全切除術(shù)后輔助治療指南快速更新中的討論內(nèi)容。

(編譯 張書語(yǔ))