一、引言

胃癌作為威脅我國人民健康的主要惡性腫瘤之一，以手術(shù)為中心的綜合治療目前是其標(biāo)準(zhǔn)治療模式。胃癌的轉(zhuǎn)移途徑主要有3種：淋巴轉(zhuǎn)移、血性轉(zhuǎn)移及直接擴(kuò)散。其中，淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，以此為基礎(chǔ)，目前進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式要求進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。

對于胃上部癌，脾門淋巴結(jié)是其淋巴引流的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。胃上部大彎側(cè)的淋巴引流通過胃周淋巴管引流至第4sa、4sb組淋巴結(jié)，之后匯集至脾門淋巴結(jié)，后經(jīng)脾血管旁淋巴結(jié)（第11p、11d組淋巴結(jié)）引流至腹腔干周圍淋巴結(jié)及乳糜池。由此可見，脾門淋巴結(jié)在胃上部癌的淋巴引流中發(fā)揮著承上啟下的作用，是該部位腫瘤需著重注意清掃的淋巴結(jié)之一。

二、脾門淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移及預(yù)后價值

相關(guān)研究中，胃癌脾門淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率在4.8%-15.4%之間。多項研究已經(jīng)正式脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌患者預(yù)后不良的危險因素之一。不同研究中胃癌脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的術(shù)后5年生存率在0-16.7%之間。根據(jù)北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院多年胃癌診療數(shù)據(jù)統(tǒng)計，單中心胃癌脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為18.0%。預(yù)后方面，本中心脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)后5年生存率達(dá)25.8%，而陰性患者術(shù)后5年生存率可高達(dá)55.6%。

三、脾門淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證

盡管脾門淋巴結(jié)的清掃在胃癌的手術(shù)治療中意義如此重要，但是脾門淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證目前仍然存在爭議。來自日本的Maruyama教授等人關(guān)于胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究提示胃癌脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素包括腫瘤體積較大、腫瘤位于胃上部及腫瘤為低分化腺癌。來自韓國的Suk Hee Shin等人研究則提示胃癌脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素包括腫瘤體積>125px、患者為女性、腫瘤為Borrmann Ⅳ型、腫瘤組織學(xué)類型為低分化腺癌或印戒細(xì)胞癌、Lauren分型為彌漫型、脈管及神經(jīng)侵犯等。

基于以上研究，日本胃癌治療指南中對脾門淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證做出了明確界定。該指南提出脾門淋巴結(jié)清掃的主要方式是脾切除術(shù)，其適應(yīng)證包括：（1）患者需接受全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)；（2）腫瘤侵犯胰腺；（3）胃大彎腫瘤存在第4sb組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）潛在可根治的T2-4期胃上部腫瘤侵犯胃大彎。

和日本指南相比，美國的NCCN胃癌臨床診療實踐指南則提出T1b-T4期胃癌患者D2淋巴結(jié)清掃范圍包括脾動脈及脾門淋巴結(jié)，但是不推薦常規(guī)行預(yù)防性脾切除術(shù)，僅當(dāng)脾臟或脾門受累時行脾切除術(shù)。和日本及美國指南不同，歐洲ESMO-ESSO-ESTRO胃癌臨床實踐指南中并未對脾門淋巴結(jié)的清掃及術(shù)式做出推薦。

我國胃癌診療指南對于脾門淋巴結(jié)的清掃和歐美及日韓有細(xì)微差別。2012年《衛(wèi)生部胃癌診療指南》中指出T2-T4期胃癌患者可行全胃切除術(shù)或近端胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃范圍包括脾門淋巴結(jié)。和該指南不同的是2012年《中華醫(yī)學(xué)會胃癌規(guī)范化診治指南》，該指南指出常規(guī)或預(yù)防性脾切除并無必要，僅當(dāng)脾臟或脾門受累時可考慮脾切除術(shù)。

四、開放手術(shù)脾門淋巴結(jié)清掃的術(shù)式選擇

自1948年Olenik JL等人首次報道胃癌聯(lián)合脾臟切除手術(shù)以清掃脾門淋巴結(jié)以來，脾切除術(shù)一直是胃癌脾門淋巴結(jié)清掃的主要方式。直到1994年，日本的Kaminishi M首次英文報道開放手術(shù)中保留脾臟和胰腺的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)，之后胃癌手術(shù)中脾門淋巴結(jié)清掃的方式及方法開始不斷出現(xiàn)新的發(fā)展。1999年，日本的Uyama教授完成首例腹腔鏡胃癌根治切除聯(lián)合胰體尾+脾切除術(shù)。2008年，來自韓國的Wook Kim首次報道腹腔鏡輔助保留脾臟的胃癌脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)。

在開放手術(shù)中，胃癌脾門淋巴結(jié)的清掃方式目前主要有3種：脾切除/胰體尾+脾切除、原位脾門淋巴結(jié)清掃及托出式脾門淋巴結(jié)清掃。不同術(shù)式的選擇目前仍有較大爭議，下面將對三種術(shù)式分別介紹（表）。

（1）脾切除/胰體尾+脾切除術(shù)

脾切除/胰體尾+脾切除術(shù)是最為傳統(tǒng)的脾門淋巴結(jié)清掃方式，同樣也是清掃最為徹底的脾門淋巴結(jié)清掃方式。該術(shù)式目前仍是各指南中推薦的脾門淋巴結(jié)清掃方式，其適應(yīng)證上文已經(jīng)提及。

該術(shù)式要求術(shù)中充分游離胰體尾及脾臟，在距脾動脈起源5-6 cm處離斷脾動脈，在游離過程中還要注意避免損傷胰腺及胰腺血管，避免術(shù)后胰瘺及胰腺壞死。

脾切除/胰體尾+脾切除術(shù)目前主要為人所詬病的原因在于其術(shù)后并發(fā)癥的情況。荷蘭Ⅲ期Dutch研究結(jié)果提示多數(shù)術(shù)后并發(fā)癥是由于聯(lián)合胰體尾+脾切除術(shù)引起的，由此造成術(shù)后短期內(nèi)部分患者死亡。這也使得Dutch研究最終在隨訪十余年后才得出陽性結(jié)果。因此，以脾切除/胰體尾+脾切除術(shù)為基礎(chǔ)的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)是否能為胃癌患者帶來生存獲益仍然備受爭議。

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，脾切除/胰體尾+脾切除術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)量顯著多于保留脾臟的淋巴結(jié)清掃術(shù)（40枚 vs. 26枚），但是術(shù)后并發(fā)癥率更高（20% vs. 12%）。

在日本，保留胰腺的脾切除術(shù)是脾門淋巴結(jié)清掃的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。為解決上文提出的問題，日本開展了多中心Ⅲ期RCT研究JCOG0110研究。該研究入組患者隨機(jī)接受脾切除術(shù)或脾門淋巴結(jié)原位清掃/不清掃，以探索脾切除術(shù)的真正預(yù)后價值。按照試驗設(shè)計方案，末次隨訪在2014年7月1日完成。相信在不久的將來，該研究結(jié)果的公布會為我們解答這一問題。

 （2）原位脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)

原位脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)主要用于脾門處解剖清晰、無明顯腫大淋巴結(jié)的病例。目前該術(shù)式在腹腔鏡手術(shù)中開始廣泛應(yīng)用。

該術(shù)式的要點在于要避免損傷脾門處血管及預(yù)防脾被膜撕裂。而其主要難點在于患者較肥胖或脾門淋巴結(jié)腫大時，清掃難度增加，易清掃不徹底，且脾門后方的淋巴結(jié)清掃存在困難。

（3）托出式脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)

托出式脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)通過充分游離脾臟和胰腺后間隙，可將脾臟脫出腹腔外，進(jìn)行脾門的“立體”解剖，使得脾門淋巴結(jié)清掃更為徹底。

該術(shù)式的難度較大，對術(shù)者的要求較高。該術(shù)式要求對脾臟和胰腺的充分游離，在游離胰腺后方時要注意避免損傷胰腺血管及實質(zhì)，并注意腎上腺的損傷。另外，在游離過程中動作應(yīng)盡量輕柔，避免撕裂脾門血管及脾臟被膜，尤其在脾臟背側(cè)存在粘連時更應(yīng)尤其注意。清掃后將脾臟歸位時注意脾門胰腺或脾門的扭轉(zhuǎn)，以免造成術(shù)后脾梗死等情況。

五、脾門淋巴結(jié)清掃的影響因素

開放手術(shù)中脾門淋巴結(jié)清掃會受很多因素的影響，包括患者自身的因素，術(shù)者的因素以及醫(yī)療設(shè)備的因素（圖）。

患者因素主要有肥胖、脾周粘連等情況，這會直接增加手術(shù)難度，造成脾門淋巴結(jié)清掃困難，甚至?xí)苯記Q定脾門淋巴結(jié)清掃的術(shù)式。

術(shù)者的因素主要包括其手術(shù)經(jīng)驗以及對解剖層次的深刻認(rèn)識。若手術(shù)經(jīng)驗不足，對脾周及胰腺周圍解剖層次認(rèn)識不足，在術(shù)中就可能會造成脾臟、胰腺、腎上腺等臟器的損傷，增加手術(shù)風(fēng)險。

醫(yī)療設(shè)備方面，能量器械的廣泛應(yīng)用為脾門淋巴結(jié)的清掃提供了極大便利，不同能量器械對于組織分離、止血等操作的精細(xì)程度及適用范圍都有所區(qū)別，因此，對于不同能量器械的熟練運用也會對脾門淋巴結(jié)的清掃產(chǎn)生一定影響。另外，通過不同的牽拉裝置對術(shù)野的充分暴露也會對脾門淋巴結(jié)的清掃產(chǎn)生重要影響。

六、總結(jié)

總體而言，三種不同的脾門淋巴結(jié)清掃方式各有優(yōu)劣，但是其對胃癌患者預(yù)后的影響目前仍然缺乏證據(jù)和數(shù)據(jù)支持，隨著不同臨床研究結(jié)果的揭曉，相信我們最終會得到最后的答案。

表  胃癌脾門淋巴結(jié)的清掃方式

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科  苗儒林  李子禹  季加孚