?一項大型網(wǎng)絡(luò)分析顯示，大多數(shù)治療急性靜脈血栓栓塞的治療方案與通常推薦使用的低分子量肝素及維生素K（VK）拮抗劑有著相似的安全性及有效性，但并不能相互替代。（JAMA. 2014，312:1122）

有專家在評論時提到，該項分析證實了一些患者可能接受了“錯誤”的治療方案。例如，治療復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞，普通肝素聯(lián)用VK拮抗劑比低分子肝素聯(lián)用VK拮抗劑的風(fēng)險更大。另外，與同類抗凝藥相比，使用利伐沙班和阿哌沙班這類新型口服抗凝劑后，患者的出血風(fēng)險明顯降低。

主要研究者、加拿大渥太華醫(yī)院/研究所的Lana Castellucci指出：“這項網(wǎng)絡(luò)Meta分析是最大規(guī)模的一次回顧性研究，納入了約45 000例患者，評估了使用不同的抗凝治療策略后的臨床效果和安全性。除了使用普通肝素聯(lián)合VK拮抗劑，大多數(shù)的治療方案與使用低分子肝素聯(lián)合VK拮抗劑有著相似的臨床效果?！?nbsp;

研究人員分析了45項研究中的44 989例病患，主要的臨床和安全性結(jié)局分別是復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞和出血。作者提到，與低分子肝素聯(lián)用VK拮抗劑相比，使用普通肝素聯(lián)合VK拮抗劑時靜脈血栓栓塞的復(fù)發(fā)風(fēng)險增高（HR=1.42）。持續(xù)使用3個月普通肝素聯(lián)合VK拮抗劑的治療方案后，大約84%的患者靜脈血栓栓塞再次復(fù)發(fā)，而使用低分子肝素聯(lián)合VK拮抗劑方案的患者只有30%復(fù)發(fā)。與低分子肝素聯(lián)用VK拮抗劑相比，利伐沙班和阿哌沙班出血事件發(fā)生率更低。特別是與急性血栓栓塞的標準治療相比，利伐沙班的出血率降低45%（HR=0.55），阿哌沙班的出血率降低69%（HR=0.31）。其他治療方案的出血事件發(fā)生率與低分子肝素聯(lián)合VK拮抗劑無較大差異。

正如作者指出，“雖然普通肝素聯(lián)合VK拮抗劑治療的靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，但是在某些臨床環(huán)境下仍須使用普通肝素”，主要常見于重度腎功能衰竭，同時還見于可能需要溶栓治療或者血栓切除術(shù)的大面積或亞大面積肺栓塞患者。

作者談到，“我們對有癥狀的復(fù)發(fā)性VTE和出現(xiàn)出血并發(fā)癥的患者進行評估（都是患者重要結(jié)局），這些評估都與臨床相關(guān)，同時臨床實踐指南的推薦也基于此?！彼麄冄a充道，“這些危險因素對于臨床醫(yī)生評估各種治療方案的優(yōu)勢利弊并采取相應(yīng)的合適治療方案來說十分重要?！?o:p>

美國布萊根婦女醫(yī)院心血管中心負責(zé)人Deepak Bhatt認為，這次Meta分析的結(jié)論對于熟悉預(yù)防及治療靜脈血栓栓塞新方案的內(nèi)科醫(yī)生已經(jīng)不是什么新鮮事了，但整個醫(yī)療界并不是特別接受這種觀念的轉(zhuǎn)變，而這種想法在過去幾年就出現(xiàn)了。Bhatt指出，多年來，臨床上認為普通肝素聯(lián)用以華法林為主的VK拮抗劑是標準治療方案，并且每個人都用。然而，一系列臨床試驗證實，低分子肝素聯(lián)用VK拮抗劑或者華法林效果優(yōu)于普通肝素聯(lián)用VK拮抗劑。

確實，Bhatt 指出，基于這些調(diào)查結(jié)果的數(shù)據(jù)很有說服力，而這些數(shù)據(jù)主要是從22個隨機臨床試驗中得來，在這些臨床試驗中普通肝素聯(lián)用VK拮抗劑組與低分子肝素聯(lián)用VK拮抗劑組直接對照。Bhatt 觀察到，很明顯在這個Meta分析中有一個錯誤的選擇（如普通肝素聯(lián)用華法林），“因為近期研究認為這個組合是最佳的方案。” Bhatt 同時也發(fā)現(xiàn)，這項分析支持一些新型口服抗凝劑，主要是阿哌沙班及利伐沙班，似乎主要與這些藥物減少出血有關(guān)。他同時提到，“這也許會提供一些額外的優(yōu)勢，雖然這些藥物使用時可能方便，但也必須認識到，這些藥比低分子肝素聯(lián)用華法林更昂貴?！盉hatt強調(diào)，有明顯腎功能衰竭的患者服用低分子肝素和新型口服的抗凝劑會難以監(jiān)控，對于腎小球濾過率極低的患者也可能是禁忌，所以普通肝素聯(lián)用華法林仍然在這類患者治療中占有一席之地。

（編譯 李瑞 審校 盧鈾）