?一項新的研究顯示，在英國30%的肺癌患者較早地死亡，盡管他們在死亡前3個月比其他肺癌患者更頻繁地拜訪他們的初級護(hù)理醫(yī)師。(Thorax. 2014年10月13日在線版)

這一發(fā)現(xiàn)是通過分析20000多例肺癌病例而得，這一發(fā)現(xiàn)表明很多肺癌患者在疾病進(jìn)展的過程中錯過了早期診斷的機會。

研究者指出，初級護(hù)理醫(yī)師需要知識來辨認(rèn)這些被錯過的患者，因為他們每年可能只看一個新病例。我們不知道初級護(hù)理醫(yī)師每年會看到多少咳嗽患者--—成百上千。他們需要更多的知識去辨別他們?！?/p>

在早期死亡患者有最高的咨詢次數(shù)

在這項研究中，研究者搜集了英國健康改善網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫中2000年-2013年所有的肺癌病例。他們比較了患者從確診起30天內(nèi)死亡、90天內(nèi)死亡及生存90天以上的比例。研究者們還計算了標(biāo)準(zhǔn)胸部X光片照射率及患者向每位醫(yī)師咨詢次數(shù)。

研究者分析了444名普通醫(yī)師的20142例肺癌患者。其中，1071例患者（5%）在診斷時已死亡，2036例（10%）患者在確診后1-30天內(nèi)死亡，還有2976例患者在診斷后31-90內(nèi)死亡。

邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)，男性（OR，1.17）、當(dāng)前吸煙者（OR,1.43）、年老（≥80歲vs. 65-69歲；OR=1.80）、貧困（OR,1.16）及農(nóng)村居住（OR,1.22）是與肺癌較早死亡相關(guān)的獨立影響因素。

關(guān)鍵的是，死亡較早的患者比其他患者更頻繁地咨詢他們的初級護(hù)理醫(yī)師（中位數(shù)，5 vs. 4）。

研究者指出：年老、貧困、當(dāng)前吸煙、生活在農(nóng)村的患者更可能死亡，這并不讓人驚訝。讓人驚訝的是，實際上這些患者與初級醫(yī)療的相互作用，這表明，他們錯過了在疾病進(jìn)展過程中更早的診斷的機會。”

喜憂參半的胸部X光片應(yīng)用

通過多變量分析，研究發(fā)現(xiàn)在初級治療時拍了X光片的患者早死的可能性更低。但是，根據(jù)醫(yī)師的登記結(jié)果，41%的患者接受了高劑量X光，他們比接受最低劑量X光的患者更可能早亡。研究者認(rèn)為這個反常的結(jié)果可能是統(tǒng)計偏差造成的。

研究者指出，“我們知道拍胸部X光片對有癥狀的患者是一個很好的初始檢查。但是，“對于完全沒有癥狀的患者，它并不是一個很好的篩選工具?！睂τ诜?a target="_blank"href="/Html/Diseases/Main/Index_41102.html" class="keyword_Default Keyword_Type_3">肺癌發(fā)生風(fēng)險的患者，早期就應(yīng)該照胸部X光片。研究者認(rèn)為對他們應(yīng)該有一個較低的門檻去照X光片，并且還應(yīng)盡可能使用CT掃描?！?/p>

目前，在英國肺癌CT掃描正在進(jìn)行臨床試驗。在英國，沒有公共途徑使用這項技術(shù)，但是卻有一些中心向公眾廣告這種篩選工具。

“我們想調(diào)查的是人們在咨詢些什么，” 研究者指出。“很顯然，如果一個患者帶有一些我們都不知道的肺癌相關(guān)問題，那我們就不要期望初級醫(yī)療醫(yī)師會主動地思考那些。他們來的時候可能只是一些非特異的癥狀?！?/p>

更好的工具，更好的使用

該研究結(jié)果表明，英國癌癥生存率欠佳。英國的肺癌早期診斷率為12-14%；相反，在以瑞典和加拿大為例的國家中，肺癌早期診斷率在20%左右。

此外，他指出，不同國家的1年生存率有巨大差異，引用一項以前的針對生存率的研究，研究對象是以前的特定的初級護(hù)理信托（PCTS）?！霸谝恍㏄CTS，1年生存率達(dá)到44.0%，然而最差的PCTS1年生存率為14.5%，有的PCT的1年存活人數(shù)幾乎是另一個的3倍。”

為了改善肺癌的早期診斷，Dr Peake建議讓患者可以更容易地得到治療。他舉例說，患者應(yīng)該隨時可以從藥劑師、見習(xí)護(hù)士或者英國國民醫(yī)療保健中心獲得胸部X光片機會。

“我們的理想是可以在疾病的最早階段發(fā)現(xiàn)患者，我們知道，這種情況我們已經(jīng)取得了70%的1年生存率，” Dr O'Dowd說?！叭绻覀兛梢栽诩膊〉脑缙诎l(fā)現(xiàn)患者，他們可以有相當(dāng)好的恢復(fù)。但是對于晚期才發(fā)現(xiàn)的患者，1年生存率下降到30%?！?/p>

這個目標(biāo)在英國利茲市已經(jīng)開始實施。任何年齡在50歲以上、有咳嗽、并且在過去3個月沒有照胸部X光片的人，都可以隨時過去照一個X光片?！?/p>

盡管結(jié)果還沒有發(fā)表，結(jié)果已經(jīng)表示，早期肺癌生存人數(shù)所占的比例已經(jīng)增加，第一次緊急進(jìn)行二級醫(yī)療的比例已經(jīng)下降。潛在接受根治療法的人數(shù)已經(jīng)增加，這些可以改善1年生存人數(shù)所占的比例?！?/p>

研究者指出，“我們要教育公眾肺癌的癥狀是什么，并且這是值得早期檢測的，因為我們的整體直覺就是，如果你被診斷為肺癌，就等于被判了死刑并且束手無策?！?/p>

在2012年，英國曾有一個為期2個月的公共教育活動，通過電視廣告和其他媒體催促過去3周持續(xù)性咳嗽的人去看醫(yī)生。活動期間大約超過700例患者診斷為肺癌。但是，從那以后再也沒有類似的活動。

（編譯 鐘華 劉顯勛  審校 韓寶惠）

上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院 韓寶惠教授述評：

看來肺癌早診早治規(guī)范治療存在的問題不僅出現(xiàn)在發(fā)展中國家，即使發(fā)達(dá)國家也存在同樣的問題，本篇文獻(xiàn)描述英國部分社區(qū)肺癌診斷及規(guī)范檢查存在的問題，也說明即使在發(fā)達(dá)國家肺癌早期診斷和規(guī)范檢查方面仍需做出巨大的努力。