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一項(xiàng)超過2000例樣本量的回顧性研究結(jié)果顯示：術(shù)后放療使非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者生存顯著獲益。

接受術(shù)后放療的患者中位生存期達(dá)到42個(gè)月，與未放療的患者8個(gè)月的生存期相比有顯著差異(P=0.048)。亞特蘭大埃默里大學(xué)John L. Mikell在芝加哥胸部腫瘤多學(xué)科研討會(huì)上報(bào)道的多因素分析再次確認(rèn)了這種生存獲益。

NSCLC的術(shù)后放療

術(shù)后NSCLC的輔助放射治療的價(jià)值一直存在爭(zhēng)議。一些數(shù)據(jù)表明術(shù)后放療改善N2組淋巴結(jié)受侵的患者預(yù)后，為研究提供了理論基礎(chǔ)。

Mikell和其同事分析了來源于國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)2004~2006年期間經(jīng)手術(shù)的NSCLC患者的數(shù)據(jù)。他們排除了切端陽(yáng)性、沒有完整生存隨訪數(shù)據(jù)、未進(jìn)行輔助化療、有NSCLC以外病史的患者。對(duì)患者進(jìn)行了鈷60非射線放療或新輔助治療。

該項(xiàng)研究包含了918例術(shù)后放療患者和1197例未放療患者。多因素分析發(fā)現(xiàn)接受術(shù)后放療的患者生存風(fēng)險(xiǎn)降低13%(95%CI 0.78-0.98,P=0.026)。研究也顯示不超過2個(gè)淋巴結(jié)受侵的患者具有明顯生存優(yōu)勢(shì)；同樣的，女性、腺癌組織學(xué)亞型、高收入、城市患者與農(nóng)村患者、更差的T分期、檢測(cè)出大量淋巴結(jié)及較年輕的患者則預(yù)后不佳（所有P<0.05< span="">）。

Mikell概括如下“本研究數(shù)據(jù)是最大、最新的縱隔淋巴結(jié)受侵并接受化療的患者隊(duì)列樣本，它強(qiáng)調(diào)了術(shù)后放療應(yīng)該作為非小細(xì)胞肺癌術(shù)后患者化療以外的治療選擇?！?/p>

使用SBRT對(duì)老年NSCLC患者進(jìn)行“最佳”局部控制

據(jù)一篇時(shí)經(jīng)10年的SBRT治療相關(guān)研究報(bào)道，長(zhǎng)期前瞻性生存數(shù)據(jù)顯示老年未手術(shù)NSCLC患者進(jìn)行立體定向放射治療(SBRT)后，5年的疾病局部控制率達(dá)到75%到80%。

在中位隨訪時(shí)間17.4個(gè)月后（生存患者17.8月），46.7%的患者仍然生存。中央型病灶患者較周圍型病灶患者具有更好的預(yù)后。

“在這一人群中，合并癥是主要致死因素”，克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的Gregory M. Videtic,及其同事從這一研究中得出結(jié)論：“立體定向放射治療（SBRT）方案是有效的，而且與腫瘤在肺內(nèi)的部位無(wú)關(guān)，治療毒性很小，毒性與腫瘤部位相關(guān)?！?/p>

該研究記錄了克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心10年SBRT分次治療計(jì)劃的經(jīng)驗(yàn)，該中心是早期使用SBRT治療未手術(shù)NSCLC患者的先驅(qū)。該研究包括了300例患者和340個(gè)病灶，治療時(shí)間跨度從2003年10月到2012年12月，50 Gy的放射劑量分5次進(jìn)行。

患者中位年齡為74歲，研究中女性患者達(dá)到56%。中位Karnofsky體能狀態(tài)評(píng)分80分。62%的患者不能手術(shù)的主要原因?yàn)榉卧葱裕?8.3%的患者與抽煙有關(guān)。腫瘤中位直徑2.4 cm，115個(gè)病灶（33.8%）滿足中央型病灶的標(biāo)準(zhǔn)。

放療毒性的整體發(fā)生率（任何程度）是13%，沒有患者出現(xiàn)4或5度毒性。比較中央型和周圍型病灶，研究者觀察了隨后5年的精確結(jié)果（都無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）。

·局部控制率：79.0% 比 75.4%

·無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存期：49.5% 比 56.7%

·無(wú)進(jìn)展生存率：37.2% 比 34.3%

·整體總生存率：37.2% 比 34.3%

Videtic概括如下“既然我們的研究結(jié)果提示SBRT治療沒有罕見長(zhǎng)期的副作用，我們希望擴(kuò)大這種治療的潛在用途。對(duì)更適合的術(shù)后無(wú)肺外臟器播散的肺癌患者，我們將和其他機(jī)構(gòu)合作進(jìn)行這項(xiàng)臨床試驗(yàn)。SBRT能提供較手術(shù)創(chuàng)傷更小，且副作用更少并改善患者預(yù)后的治療?！?/p>

陰性肺癌活檢付出昂貴的代價(jià)

根據(jù)一項(xiàng)對(duì)胸部CT檢查異常患者的成本分析報(bào)道，幾乎一半一開始懷疑肺癌的患者經(jīng)過活檢在未來12個(gè)月內(nèi)未診斷肺癌。

在進(jìn)行的1742例活檢病例中，761例(43.7%)證實(shí)是陰性的。一次陰性診斷包括活檢在內(nèi)所做的一系列檢查的中位成本為4,732美元，而不含活檢的成本為169美元。如果活檢中發(fā)生一次不良事件，則一次活檢的平均成本（陽(yáng)性或陰性）增加超過4倍。總的來說，本研究中包括陰性活檢的那些個(gè)體檢查費(fèi)用占總診斷成本超過40%。

“用更好的風(fēng)險(xiǎn)分層法來減少活檢的運(yùn)用可能能夠降低醫(yī)療成本和改善患者預(yù)后，”佛羅里達(dá)州棕櫚港的Tasneem Lokhandwala總結(jié)如上。

該項(xiàng)研究包含了5%醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群費(fèi)用的隨機(jī)樣本，他們胸部CT掃描異常后進(jìn)行了診斷肺癌的檢查，研究時(shí)間從2009年7月到2010年12月。CT掃描后7天內(nèi)，如果出現(xiàn)浮腫、肺部腫塊或出現(xiàn)呼吸道癥狀或疾病，異常掃描診斷就確立了。

數(shù)據(jù)分析包括了8,979例患者，年齡從65到74歲。隨后，患者中的1,249例(13.9%)在胸部CT檢查后12個(gè)月內(nèi)確診肺癌。確診肺癌前的檢查包括胸部CT掃描、胸部X線攝片、PET影像和活檢。

Lokhandwala報(bào)道54%的患者進(jìn)行了胸部X線攝片，32.9%的患者進(jìn)行了胸部CT掃描，19.4%的患者進(jìn)行了肺活檢。PET掃描的使用占檢查的0.4%。

一次肺活檢的成本包括程序性成本和所有附帶成本（醫(yī)師、麻醉和不良事件）。在確診肺癌的患者中，診斷檢查成本平均為7,567美元。未患肺癌的患者平均診斷檢查成本為3,558美元。

所有肺活檢操作的中位成本為3,784美元 (平均14,634美元)。紀(jì)錄顯示19.3%的活檢發(fā)生并發(fā)癥，使平均成本增加到37,745美元，而無(wú)并發(fā)癥的活檢成本為37,745美元。

CT掃描異常的患者總的檢查成本為38，300，000美元，其中43.1%（16，500，000美元）的費(fèi)用來自于761例患者的肺活檢產(chǎn)生，他們的活檢結(jié)果為陰性，經(jīng)證實(shí)之后最終也未發(fā)生肺癌。

Lokhandwala指出美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng) (NCCN)肺癌篩查指南推薦低劑量胸部CT，接下來進(jìn)行PET掃描以明確患者是否需要進(jìn)行肺活檢。這項(xiàng)研究提示CT掃描出現(xiàn)異常的患者中只有少于1%人根據(jù)指南進(jìn)行了后續(xù)檢查。

“肺活檢成本成為了肺癌診斷總費(fèi)用中最大比例的部分，”Lokhandwala概括說，“以上結(jié)果表明，既然NCCN指南不被遵循，有必要發(fā)展更精確的風(fēng)險(xiǎn)分層工具以更好地明確需要進(jìn)行肺活檢的患者。減少肺活檢患者的數(shù)量能潛在降低醫(yī)療成本，最終改善患者生存?！?/p>

 參考文獻(xiàn)：

1.Mikell JL, et al "Postoperative radiotherapy (PORT) is associated with better survival in non-small cell lung cancer with involved N2 lymph nodes" MSTO2014; Abstract 128.

2.Videtic GM, et al "A decade of '50 in 5': Maturing SBRT outcomes for medically inoperable early-stage lung cancer at Cleveland Clinic over 10 years" MSTO2014; Abstract 116.

3.Lokhandwala T, et al "Costs of the diagnostic workup for lung cancer -- A Medicare claims analysis" MSTO 2014; Abstract 103.

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