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相關(guān)機(jī)構(gòu)初步?jīng)Q定，盡管受某些因素限制，但是針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群的每年一次低劑量CT肺癌篩查將被納入醫(yī)療保險(xiǎn)。（自Medpage網(wǎng)站）

據(jù)美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）介紹，根據(jù)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)（NLST）的結(jié)果，針對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的受益人群（標(biāo)準(zhǔn)如下），醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該負(fù)擔(dān)每年一次的低劑量CT肺癌篩查。

·年齡55~74歲

·至少有30包年的吸煙史

·正在吸煙或戒煙少于15年者

然而也還存在其他的標(biāo)準(zhǔn)。

在肺癌篩查咨詢和參與篩查決策時(shí)，初次篩查的被篩查者，需要內(nèi)科醫(yī)生、醫(yī)生助理、從業(yè)護(hù)士或臨床護(hù)理專業(yè)人員提供書面醫(yī)囑。CMS同時(shí)細(xì)化了就診的流程以及放射科醫(yī)生、影像中心的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)年度健康體檢、戒煙輔導(dǎo)或其他訪視時(shí)的書面醫(yī)囑，受試者進(jìn)行后續(xù)篩查。

這個(gè)決定與機(jī)構(gòu)咨詢小組的建議相反，咨詢小組認(rèn)為CT篩查存在高度的假陽性率，部分人群可能存在過度檢查，低劑量掃描無法確保質(zhì)量，并且在常規(guī)操作中，病情的檢查和診斷缺乏一致性，因此肺癌篩查在利大于弊方面缺乏足夠的證據(jù)支持。肺癌聯(lián)盟總裁兼CEO Lori Fenton-Ambrose表示，CMS做了正確的決定?，F(xiàn)在已經(jīng)到了督促和教育那些存在風(fēng)險(xiǎn)的人們，尤其是老年人的時(shí)候了。即將建立的雙層系統(tǒng)中CMS沒有覆蓋篩查。在可支付的醫(yī)療法案下，從2015年1月1日起私營(yíng)保險(xiǎn)公司將為美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（USPSTF）建議的篩查支付費(fèi)用，其中包括低劑量CT肺癌掃描。但如果CMS拒絕負(fù)擔(dān)CT掃描，那些享有醫(yī)保的人將不得不自行負(fù)擔(dān)費(fèi)用。

一項(xiàng)受歡迎的決議

美國(guó)胸科學(xué)會(huì)及美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)同樣支持這個(gè)決定。美國(guó)西奈山醫(yī)學(xué)院的Charles Powell兼美國(guó)胸科學(xué)會(huì)胸部腫瘤分會(huì)主席在一次聲明中表示：考慮到年齡及吸煙史因素，對(duì)于存在肺癌發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)的人群，應(yīng)用低劑量CT篩查能夠降低死亡率。遵守卓越醫(yī)學(xué)中心的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格管理篩查程序，常規(guī)戒煙教育及多學(xué)科管理，縝密實(shí)施肺癌篩查，這將有助于最大程度提高篩查的益處和降低篩查帶來的傷害。

初稿指出，具備資格的中心必須參加過NLST研究，或是具有低劑量CT肺癌篩查培訓(xùn)及經(jīng)驗(yàn)的合格診斷影像中心，能夠確保低于1.5 mSv以下的有效放射劑量。

值得注意的是，這些中心必須在國(guó)家注冊(cè)，并且把每次篩查的結(jié)果以最小化資料集形式上傳。這些數(shù)據(jù)報(bào)告將有助于確保當(dāng)?shù)睾Y查能夠按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，并且?guī)椭芯空吒嗟牧私庋芯勘尘耙酝獾暮Y查結(jié)果。克利夫蘭診所肺癌科表示。然而似乎還沒有建立相應(yīng)的注冊(cè)機(jī)構(gòu)，因醫(yī)保決定稿中指出CMS可選擇符合條件并對(duì)此感興趣的機(jī)構(gòu)。

許多人贊成細(xì)致的項(xiàng)目實(shí)施方案是必需的。我特別高興CMS在篩查前提出進(jìn)行商討， Ilana Gareen引用了她所在團(tuán)隊(duì)在篩查假陽性率方面的早期研究結(jié)果指出。Cancer雜志11月1日發(fā)表的NLST分析中提到，CT篩查的假陽性率是普遍的（占所有受試者的36.4%），這是一個(gè)已知的問題。但是無論長(zhǎng)期還是短期的健康相關(guān)生活質(zhì)量都不劣于陰性篩查組。

“對(duì)于這個(gè)結(jié)論研究者是有證據(jù)支持的，因?yàn)楹Y查中對(duì)于出現(xiàn)高度假陽性的參與者要開展討論并建議進(jìn)行其他檢查，以減少假陽性結(jié)果對(duì)生活質(zhì)量的影響、降低未患肺癌者的焦慮感?！蔽餮艌D華盛頓大學(xué)Gareen教授評(píng)論指出。Gareen教授贊成討論是為了促進(jìn)更好的交流和分享決策判斷，而不是給篩查制造障礙。醫(yī)保為肺癌的早期診斷提供了一個(gè)更好的平臺(tái)。盡管如此，他對(duì)該機(jī)構(gòu)也提出批評(píng)，不是因?yàn)槟挲g超越了NLST入選標(biāo)準(zhǔn)(因USPSTF已基于該模型)，也不是存在年齡和吸煙史以外的風(fēng)險(xiǎn)因素，而是因?yàn)橥Ｖ褂^察的時(shí)間太短了。

有待確定的問題

醫(yī)保納入時(shí)間以及支付數(shù)額目前仍未確定，加州大學(xué)Davis綜合肺癌篩查組主席Thomas David Cooke表示，CMS要求開展低劑量CT掃描中心需要經(jīng)過批準(zhǔn)，具體時(shí)間表及過程有待于進(jìn)一步確定。

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在11月6日出版的臨床試驗(yàn)分析中建議，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的吸煙者及曾經(jīng)吸煙者，依據(jù)NLST進(jìn)行篩查的成本是合算的，每次胸部CT篩查掃描醫(yī)保將承擔(dān)285美元。Dartmouth-Hitchcock醫(yī)療中心的William C.Black醫(yī)生及其同事報(bào)道，隨后的試驗(yàn)篩查每人將另外花費(fèi)1613美元，每質(zhì)量校正生命年（QALY）節(jié)省81 000美元。但是他們也提醒是否試驗(yàn)外開展的篩查是合算的，這將依賴于篩查如何被準(zhǔn)確的實(shí)施。例如，將篩查、隨訪或者手術(shù)增加的費(fèi)用及未來治療的費(fèi)用都包括進(jìn)去，預(yù)計(jì)將達(dá)到或超過每QALY花費(fèi)100 000美元（通常在不考慮成本效益的情況下）。最主要的因素之一是低劑量CT篩查的費(fèi)用，研究者Black等指出。如果將患者就診咨詢和隨訪考慮進(jìn)去，費(fèi)用可能會(huì)大幅度增加。因?yàn)楹Y查的實(shí)際費(fèi)用接近500美元，所以費(fèi)用變得更加高昂。如果隨訪CT掃描數(shù)量增加，費(fèi)用也將繼續(xù)增加。然而，美國(guó)放射學(xué)會(huì)開發(fā)了一個(gè)報(bào)告系統(tǒng)，它將提高NLST使用的陽性臨界值，這能夠大幅度降低隨訪CT的次數(shù)。Black表示，迄今為止在建議稿中公布的細(xì)節(jié)看起來是有希望的，如果能夠正確實(shí)施，醫(yī)保部門支持肺癌的CT篩查。

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 陳公琰教授述評(píng)：

研究顯示，針對(duì)肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)用低劑量CT進(jìn)行篩查能夠降低20%肺癌死亡率。但是低劑量CT存在較高的假陽性率，假陽性篩查結(jié)果可能導(dǎo)致人們產(chǎn)生不必要的心理焦慮，進(jìn)一步的隨訪也使參與者接受更多的放射線暴露，為明確診斷而需要進(jìn)一步的檢查或有創(chuàng)操作等因素均為低劑量CT進(jìn)行全國(guó)性的肺癌篩查提出挑戰(zhàn)。因此應(yīng)充分衡量低劑量CT用于肺癌篩查的利弊，合理定義肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群特征、標(biāo)準(zhǔn)化低劑量CT參數(shù)及陽性結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)，盡可能降低篩查帶來的危害，最大限度地提高益處。

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