美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)已經(jīng)認(rèn)可了來自美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)/美國(guó)放射腫瘤協(xié)會(huì)的有關(guān)于前列腺切除術(shù)后輔助性和挽救性放療指南的應(yīng)用，但有幾點(diǎn)說明如下。(J Clin Oncol. 2014年12月3日在線版)

一個(gè)美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南支持專家組認(rèn)為，指南中在去年發(fā)表的推薦規(guī)范是清楚的和透徹的，是基于最充分的科學(xué)證據(jù)。

Samuel Oschin綜合癌癥研究所Howard Sandler教授指出，總之，在術(shù)后給予放射治療的患者預(yù)后是非常好的?；颊邔?duì)該治療的耐受性良好，所以現(xiàn)在被美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)和其他專業(yè)組織已通過術(shù)后使用放射治療。

即便如此，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)還增加了一個(gè)認(rèn)證聲明：不是所有作為輔助性或挽救性放療的候選患者都有同樣的復(fù)發(fā)和疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，因此，不是所有接受輔助性放療的患者都會(huì)獲益。通過專家組發(fā)現(xiàn)，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南中強(qiáng)調(diào)這點(diǎn)很重要。

研究者寫道，和最初決定進(jìn)行前列腺根治術(shù)相同，使用輔助性或挽救性放療的決定因素涉及風(fēng)險(xiǎn)獲益比的考慮。雖然風(fēng)險(xiǎn)是已知的，基于自身復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，獲益對(duì)每個(gè)患者是不同的。

美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)注意到，對(duì)于高復(fù)發(fā)和高臨床進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的人，如具有高Gleason評(píng)分(特別是Gleason評(píng)分8-10分)、病理表現(xiàn)為精囊侵犯或者廣泛切緣陽(yáng)性、術(shù)后PSA升高的患者，可能會(huì)獲得最大的獲益，而來自放療的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低。

相反的，那些沒有這些危險(xiǎn)因素的患者，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)獲益可能會(huì)更低，所以就有更差的風(fēng)險(xiǎn)獲益比。但是，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)注意到，不是每一個(gè)PSA復(fù)發(fā)的人都具有同樣臨床意義的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。因此，挽救性放療的風(fēng)險(xiǎn)獲益比對(duì)每個(gè)患者同樣不同。

Sandler指出，放射腫瘤專家和患者深入討論關(guān)于放射治療的重要性，為什么重要，也包括風(fēng)險(xiǎn)。雖然放射治療不是沒有風(fēng)險(xiǎn)，但是相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)可能要比手術(shù)低。他解釋說：“如果患者愿意接受手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，那么與之相比，放射治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)更低，考慮到放療的獲益，那么現(xiàn)在我們有理由認(rèn)為，獲益高于風(fēng)險(xiǎn)。”

聲明

在指南中，AUA和ASTRO推薦醫(yī)師和具有不良病理表現(xiàn)的患者(如精囊侵犯、陽(yáng)性切緣、

前列腺外侵犯等)在前列腺切除術(shù)后討論輔助性放療，也包括手術(shù)后存在可以檢測(cè)到PSA

或局部復(fù)發(fā)的患者討論挽救性放療。

指南也指出放療可能的短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)需要與其潛在的獲益同時(shí)進(jìn)行討論，進(jìn)行放療的決定應(yīng)該由患者和多學(xué)科治療組共同決定。

美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)的制定小組還增加了認(rèn)證聲明、去幫助將這些指南應(yīng)用于臨床，內(nèi)容如下：“提供”應(yīng)該被解釋成為與患者進(jìn)行具體關(guān)于輔助性放療風(fēng)險(xiǎn)和獲益的討論。該討論應(yīng)該通過附加的認(rèn)證聲明來加強(qiáng)，包括根據(jù)明確病理表現(xiàn)和術(shù)后PSA水平進(jìn)行透徹的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的討論。

指南制定小組認(rèn)為不是所有患者都具有同樣的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但是，制定基于不同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的不同隨訪策略數(shù)據(jù)不充分。因此，所有患者在術(shù)后都應(yīng)繼續(xù)復(fù)查。此外，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)專家組承認(rèn)，定義一個(gè)確切的PSA復(fù)發(fā)臨界點(diǎn)很困難。他們同意0.2ng/ml是一個(gè)合理的臨界值，并且已廣泛應(yīng)用于研究發(fā)表的文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐中，但使用這個(gè)臨界值與其他數(shù)值相比的優(yōu)勢(shì)尚不確切。因此，他們認(rèn)為支持這項(xiàng)建議的證據(jù)是臨床實(shí)踐而不是臨床證據(jù)。

再次，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)建議對(duì)PSA復(fù)發(fā)的患者需要進(jìn)行重新分級(jí)評(píng)估。盡管如此，他們注意到，目前無論使用哪一種影像工具進(jìn)行檢查和評(píng)估仍缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。所有影像工具在低PSA范圍時(shí)診斷的靈敏性和特異性均有限，而該P(yáng)SA范圍時(shí)進(jìn)行挽救性放療更有效(PSA<1 ng/ml)。

因此，研究者指出，為了在將來能夠明確的對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估，需要進(jìn)行多項(xiàng)研究來快速發(fā)展這一領(lǐng)域。因?yàn)橥炀刃苑暖煂?duì)所有人都不具有治愈性，所以即使在PSA小于1ng/ml時(shí)使用挽救性放療對(duì)PSA控制率是最好的，但也不具有肯定地治愈性。最后還有許多與測(cè)量PSA增長(zhǎng)率相關(guān)的技術(shù)問題，比較典型的是PSA倍增時(shí)間。 (編譯 趙強(qiáng))