洛杉磯兒童醫(yī)院的一項研究顯示，與非肥胖急淋患兒相比，患B細胞急淋(ALL)的肥胖患兒誘導化療后轉(zhuǎn)歸極差。繼往研究已證實，肥胖急淋患兒誘導治療后復(fù)發(fā)風險增加50%。最近一項研究顯示，初診時肥胖與誘導化療后微小殘留病(MRD)風險增加(約2.5倍)相關(guān)。(Blood.2014年10月27日在線版)

洛杉磯兒童醫(yī)院的這項研究是一項回顧性分析，納入198例主要為西班牙裔的B細胞急淋患者。研究者表示：這是第一項顯示誘導化療結(jié)束時，肥胖對療效影響的研究。誘導化療為患者緩解或治愈提供最好的機會，但經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，患者的肥胖降低化療殺傷白血病細胞的能力，從而也減少生存幾率。

紀念Sloan Kettering癌癥中心Kevin Oeffinger教授認為這是一項令人興奮的研究，因為MRD是早期無事件生存(EFS)和復(fù)發(fā)的良好預(yù)測指標。目前對兒童和成人癌癥確診時肥胖的關(guān)注度越來越高，隨著肥胖人群的增加，許多癌癥中心的肥胖初診腫瘤患者也在增多。其實肥胖與癌癥的關(guān)聯(lián)性在其他惡性腫瘤中也被發(fā)現(xiàn)，美國臨床腫瘤學會(ASCO)也曾專門發(fā)布過相關(guān)聲明。

該研究最初旨在探討肥胖與復(fù)發(fā)可能性增高相關(guān)的原因，試圖了解肥胖何時開始作用，是在治療的初始階段還是整個過程逐漸積累。研究者對2008年~2013年診斷急淋的1~21歲患者資料進行分析，記錄初診和誘導治療結(jié)束時的身高和體重以計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，根據(jù)疾病控制預(yù)防中心域值將BMI轉(zhuǎn)換成百分位數(shù)，≥95%為肥胖，85%~94%為超重。79%的患者為西班牙裔，127例患者(64%)體重未超重，30例(15%)超重，41例(21%)肥胖。

根據(jù)患者是否為高危，給予三藥聯(lián)合或四藥聯(lián)合方案，誘導治療療程為一個月。在誘導治療結(jié)束時采取骨髓，通過流式細胞儀檢測評估MRD。

誘導治療后，MRD(白血病細胞≥0.01%)陽性率在非肥胖患者為23%、超重患者27%、肥胖患者為44%。通過對年齡、性別、種族、白細胞計數(shù)、細胞遺傳學及BMI進行多因素分析發(fā)現(xiàn)，3個變量與誘導治療后不良轉(zhuǎn)歸相關(guān)。初始白細胞計數(shù)和細胞遺傳學與誘導治療后MRD相關(guān)，很令人驚訝的是，肥胖和超重兒童MRD風險較非肥胖組升高2.5-2.75倍。

5年隨訪后，初診時非肥胖兒童EFS顯著較長，尤其是誘導治療后MRD轉(zhuǎn)陰的非肥胖兒童EFS最長。

肥胖和超重兒童5年內(nèi)事件發(fā)生風險增高，特別是誘導治療后有MRD殘留者事件發(fā)生風險增加3.5倍(EFS HR=3.48，95%CI 1.00-12.12，P=0.045)。

該研究的另一重要發(fā)現(xiàn)是:一個月誘導治療后體重增加的非肥胖患兒MRD的風險并未增加，這對臨床非常重要，因為誘導方案含有腎上腺皮質(zhì)激素，治療過程中體重增加并不少見。

然而，研究者指出，這是一個短期觀察，尚不知道體重在短期內(nèi)增加將如何影響長期的EFS。但更擔心體重增加將有可能增加代謝綜合征幾率，可能導致遠期復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥，要對這些兒童進行更好的營養(yǎng)學宣教。

主要研究者Etan Orgel也持同樣觀點：該研究結(jié)果讓我們認識到對急淋肥胖兒童進行干預(yù)的急迫性?？吹椒逝謱RD和生存其潛在的影響后，我們團隊已開始將飲食和活動指導整合到首次對白血病化療的家庭教育內(nèi)容中。通過與家人積極合作控制肥胖，希望患兒獲得深度緩解和長期生存的機會。

談到該研究結(jié)果的意義時，研究者指出:該研究中的兒童僅代表洛杉磯局部社區(qū)，肥胖發(fā)生不均衡，更多影響少數(shù)民族，有證據(jù)顯示西班牙裔發(fā)生白血病的風險在增高。考慮到該研究樣本主要為西班牙裔兒童，是否肥胖與誘導治療后MRD相關(guān)聯(lián)還需在不同人群和種族驗證。肥胖影響臨床轉(zhuǎn)歸的途徑尚不清楚，但脂肪細胞中斷正常內(nèi)分泌功能，將可能影響臨床療效及復(fù)發(fā)。

雖然目前對肥胖影響誘導治療后轉(zhuǎn)歸的機制尚不清楚，但有推測認為脂肪組織中脂肪細胞可“保護”白血病細胞免遭化療殺傷，Mittelman的實驗室正在嘗試探索其機制。

脂肪細胞是骨髓微環(huán)境的主要成分，誘導化療后會更顯著，脂肪細胞-白血病相互作用，是有待探索的微環(huán)境研究領(lǐng)域，這種相互作用可能介導了臨床上見到的肥胖對兒童急淋轉(zhuǎn)歸的不良影響。

但目前如何進一步治療初診肥胖的B細胞急淋兒童患者，研究者認為：1/5標危急淋患兒誘導治療后MRD陽性，常規(guī)接受增加藥物或提升劑量提高化療強度以減少復(fù)發(fā)風險。

研究者指出，肥胖從免疫和代謝的角度改變了機體對療效的負荷。分析糖耐量和胰島素敏感性，或有助于我們了解肥胖如何影響療效，但目前這項研究沒有涉及。一般來說在治療肥胖患者時要面臨幾個問題，就像放療時醫(yī)生必須確定合適的放射野，同樣在化療時重要的一點是明確患者是否接受了合適劑量的化療。

(編譯 范蕓 審校 常乃柏)