美國(guó)Dana-Farber癌癥研究所的一項(xiàng)最新研究顯示，與常規(guī)治療相比，罹患HER2陽(yáng)性小腫塊乳腺癌的患者接受更低強(qiáng)度的化療仍能獲得理想效果。（N Engl J Med. 2015;372:134-14）

在這項(xiàng)單組研究中，406例Ⅰ期淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者術(shù)后聯(lián)合使用紫杉醇與曲妥珠單抗（赫賽汀，基因泰克公司）靶向治療，3年無(wú)病生存率達(dá)98.7%。

這樣的結(jié)果是難以超越的。波士頓Dana-Farber癌癥研究所高級(jí)研究員Eric Winer指出。很多臨床醫(yī)生推薦曲妥珠單抗與高毒性的多藥化療聯(lián)合治療小腫塊乳腺癌（≤3 cm）。這種高強(qiáng)度治療措施的有效性是建立在針對(duì)較大HER2陽(yáng)性腫瘤的隨機(jī)臨床試驗(yàn)之上的。

但這次的研究結(jié)果表明，曲妥珠單抗與一種化療藥物就能很好地控制小腫瘤。毒性更高的化療方案也很難有再好的療效，Winer表示。真的不能比這更好了，西雅圖Fred Hutchinson綜合癌癥中心Julie Gralow回應(yīng)Winer的評(píng)論。

Gralow并未參與這一研究，她表示，她所屬的中心在研究結(jié)果2013年12月于圣安東尼奧乳腺癌大會(huì)上公布之后就立即依此付諸實(shí)踐。研究者接納數(shù)據(jù)并改變了臨床實(shí)踐，在小腫塊乳腺癌患者中，不會(huì)再返回去用高強(qiáng)度化療。而另有一些醫(yī)生對(duì)此持謹(jǐn)慎態(tài)度。

無(wú)病生存結(jié)果實(shí)在是“非常引人注目”，Roswell Park癌癥研究所Mateusz Opyrchal評(píng)論道。盡管如此，這是一項(xiàng)非隨機(jī)研究，其中大量患者激素受體（HR）陽(yáng)性（除了HER2陽(yáng)性以外），67%患者雌激素或孕激素受體陽(yáng)性。

由于這種類型的乳腺癌之后有復(fù)發(fā)傾向，對(duì)患者進(jìn)行更長(zhǎng)的隨訪有助于明確真正與疾病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。研究在設(shè)計(jì)上將解決這一問(wèn)題，研究者報(bào)告所有患者都將隨訪10年。而當(dāng)前的中位隨訪期為4年。

最后，最新數(shù)據(jù)給腫瘤科醫(yī)生帶來(lái)“證據(jù)與信心”，低強(qiáng)度治療也有“極佳的臨床結(jié)果”。

避免全身治療

該研究的受試者接受每周紫杉醇80 mg/m2加曲妥珠單抗2 mg/kg（第一天負(fù)荷劑量后）治療共12周，序貫9個(gè)月曲妥珠單抗單藥治療。

幾乎所有患者都為淋巴結(jié)陰性；1.5%存在淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移證據(jù)。中位年齡55歲。接受乳腺腫物切除術(shù)的患者需接受放療（部分或全乳）。HR陽(yáng)性的女性患者推薦在完成紫杉醇治療后接受輔助內(nèi)分泌治療。

406例患者中共有12例復(fù)發(fā)，其中2例為乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。除去發(fā)生對(duì)側(cè)HER2陰性乳腺癌和非乳腺腫瘤，只有7例發(fā)生疾病相關(guān)事件。

研究者報(bào)告，嚴(yán)重毒性反應(yīng)發(fā)生率“低”。在12周聯(lián)合治療期間，14例患者（3.2%）發(fā)生至少一次3度神經(jīng)毒性反應(yīng)。2例出現(xiàn)3度左室收縮功能異常（心衰，這是曲妥珠單抗已知的毒性反應(yīng)），并都在停藥后恢復(fù)。

13例患者發(fā)生臨床定義的無(wú)癥狀射血分?jǐn)?shù)下降并導(dǎo)致曲妥珠單抗用藥暫停。其中2例射血分?jǐn)?shù)未能恢復(fù)正常，未完成曲妥珠單抗治療。任何級(jí)別的乏力（22.2%）、腹瀉（13.1%）和神經(jīng)癥狀（13.1%）是最常見(jiàn)的不良事件。

研究者表示，一些患者特別是T1a和小部分T1b患者會(huì)與醫(yī)生商討是否可避免含曲妥珠單抗治療方案的毒性反應(yīng)。換言之，對(duì)于HER2陽(yáng)性小腫塊乳腺癌中有更小腫瘤的患者，是否要采用這樣的全身治療仍存爭(zhēng)議，盡管這一療法已比其他方案毒性更輕。

研究者說(shuō)

Gralow指出，研究結(jié)果給全身治療帶來(lái)另一種思路。但現(xiàn)在的問(wèn)題是：在小灶腫瘤的治療上，是否可以省略所有化學(xué)治療？她解釋道，這類患者也許可單獨(dú)使用HER2靶向治療（或適當(dāng)聯(lián)合內(nèi)分泌治療）。已有證據(jù)證實(shí)，部分HER2陽(yáng)性乳腺癌患者單用HER2靶向治療有效（曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗）。對(duì)于非常小的HER2陽(yáng)性腫瘤，一些患者會(huì)選擇放棄全身治療。

研究者稱，考慮到對(duì)小灶腫瘤進(jìn)行全身治療與較大腫瘤相比“獲益更加有限”，是否應(yīng)用曲妥珠單抗聯(lián)合化療受治療方案毒性的影響。研究者們發(fā)現(xiàn)，對(duì)待全身治療也不是“單一標(biāo)準(zhǔn)”。很多醫(yī)生推崇多柔比星＋環(huán)磷酰胺＋紫杉醇＋曲妥珠單抗（ACTH）方案或多西他賽＋卡鉑＋曲妥珠單抗（TCH）方案。

研究者解釋，這些方案都有巨大的毒性反應(yīng)，常被用在疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高的患者身上。這項(xiàng)研究是為了評(píng)估低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者中的低毒治療手段。研究并非隨機(jī)是由于其他原因，患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)不太可能加入一項(xiàng)有一組受試者不接受曲妥珠單抗治療的試驗(yàn)。

（編譯 吳大維 審校 李俏 徐兵河）

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
徐兵河教授述評(píng)：

這項(xiàng)針對(duì)HER2陽(yáng)性、淋巴結(jié)陰性小腫塊乳腺癌的單臂研究使用曲妥珠單抗聯(lián)合單藥化療獲得了非常好的3年無(wú)病生存率，這一結(jié)果將有可能改變HER2陽(yáng)性小腫塊乳腺癌的治療指南。

表  研究受試者按腫瘤大小分類