美國MD Anderson癌癥中心Hu等報(bào)告的分析研究顯示，接受原發(fā)腫瘤切除的結(jié)直腸癌Ⅳ期患者越來越少，而自2001年起，隨著新型化療和生物制劑的應(yīng)用，Ⅳ期患者生存率在持續(xù)改善中。（JAMA Surgery. 2015年1月14日在線版）

該發(fā)現(xiàn)來自超過6000例患者樣本的回顧性隊(duì)列研究。首次確診結(jié)直腸癌的患者中，約有20%有腫瘤轉(zhuǎn)移（肺、肝轉(zhuǎn)移常見），為組織學(xué)分期Ⅳ期患者。該類患者的最佳治療方案一直備受爭議，手術(shù)治療可能會延遲其他治療方案（如：可延長患者生存期的化療）開展。

研究者指出，對于結(jié)直腸癌Ⅳ期患者，手術(shù)切除原發(fā)灶的作用一直備受爭議。一部分人認(rèn)為手術(shù)治療可延長生存期，但其他人則認(rèn)為應(yīng)及時給予患者化療。研究者試圖探討盡管手術(shù)量減少，卻看到了生存率的提升，確實(shí)在避免不必要的手術(shù)治療方面做得不錯，這意味著大多數(shù)Ⅳ期患者并不需要切除腫瘤。但僅基于該分析，尚不能直接定論手術(shù)治療毫無作用。

研究者篩選了來自監(jiān)測、流行病學(xué)及最終結(jié)果（SEER）數(shù)據(jù)庫1988~2010年確診為Ⅳ期的結(jié)直腸腺癌患者?？傆?jì)64157例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)。

綜合分析，Ⅳ期的結(jié)直腸癌患者中67.4%接受了原發(fā)腫瘤切除治療。但以時間為坐標(biāo)的數(shù)據(jù)分析顯示，結(jié)直腸癌Ⅳ期的手術(shù)治療逐年減少。Ⅳ期患者中原發(fā)腫瘤切除率由74.5%（1988年）下降到57.4%（2010年，P<0.001)。相比之下，中位相對生存率由8.6%（1988年）上升至17.8%（2009年，P<0.001)。更細(xì)致的分析顯示，中位相對生存率由8%（1988年）上升至12%（2001年），2001年之后呈穩(wěn)步上升趨勢。

手術(shù)治療需求越來越少？

研究者指出，自1988年至2001年，接受原發(fā)腫瘤切除的患者每年減少比率為0.41%。到了2001年至2010年，每年減少比率達(dá)到了2.49%(P<0.001)。

研究者指出，手術(shù)治療的下降趨勢有顯著增加，到2001年后，手術(shù)治療數(shù)目加劇減少，反映了隨著全身治療更多地應(yīng)用于臨床，原發(fā)腫瘤切除的需求越來越小。

而中位相對生存期的每年上升率，由1988-2001年的2.18%上升到了5.43%（1996-2009年，P<0.001)。

這些發(fā)現(xiàn)與新型制劑應(yīng)用于臨床的步調(diào)相一致：伊立替康（2000年）；奧沙利鉑（2002年）；貝伐珠單抗、西妥昔單抗（2004年）、卡培他濱（2005年）、帕尼單抗（2006年）。

研究者表示他們試圖證實(shí)的并不是生存率的提升與減少手術(shù)治療之間有何因果關(guān)系。但這些發(fā)現(xiàn)確實(shí)證實(shí)了大量結(jié)直腸癌Ⅳ期患者或無需進(jìn)行原發(fā)腫瘤切除。

研究者指出，這并不意味著所有Ⅳ期患者都不需要切除原發(fā)腫瘤，原發(fā)腫瘤切除對于緩解臨床癥狀和腫瘤出血的患者仍具有重要意義。然而，一旦出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，原發(fā)腫瘤切除確實(shí)是非必要和痛苦的。患者甚至不能夠接受化療，畢竟化療可能延長患者的生存時間。

治療細(xì)節(jié)的缺乏

City of Hope癌癥研究醫(yī)院Stephen Sentovich教授指出，該研究只是一個單純的數(shù)據(jù)記錄，并沒有涉及這些患者治療方案中任何的治療細(xì)節(jié)。研究者收集了數(shù)年間的數(shù)據(jù)變化趨勢，但并未進(jìn)行患者隨訪或分析何種因素起了作用或未起作用，而只是觀察了一個時間段的數(shù)據(jù)改變。

Sentovich教授指出，相對生存率的數(shù)據(jù)變化趨勢是明確的，但細(xì)節(jié)不足的情況下，數(shù)據(jù)變化的真正原因沒辦法明確。Ⅳ期結(jié)直腸癌患者是否手術(shù)切除需要個體化分析?，F(xiàn)有的影像技術(shù)無法幫助我們準(zhǔn)確選擇哪些患者適合手術(shù)哪些不適合手術(shù)。除了手術(shù)和化療，還有很多方法處理肝臟病變。對Ⅳ期患者來說，多學(xué)科治療可能是比較合適的，每例患者都不太一樣。一項(xiàng)探討切除原發(fā)腫瘤是否有癥狀控制之外的療效的Ⅲ期隨機(jī)試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

（編譯 王暢 審校 葉穎江）