據(jù)發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的研究表明，在乳癌的化學(xué)療法中使用激素抑制藥物戈舍瑞林可以保護(hù)卵巢功能，也可幫助一些患者減少治療帶來(lái)的心理不適。（N Engl J Med. 2015;372:923-932）

當(dāng)這項(xiàng)研究第一次在2014年ASCO年會(huì)上被提出時(shí)，大批專業(yè)媒體進(jìn)行了報(bào)道，目前在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志正式發(fā)表。

在預(yù)防早期停經(jīng)研究中（POEMS），所有化療方案都包含會(huì)導(dǎo)致卵巢衰竭的藥物環(huán)磷酰胺， 所有的研究參與者都處在絕經(jīng)前期，50歲以下，并且均為Ⅰ期到ⅢA期的激素受體陰性乳癌患者。

研究者指出，初始化療的絕經(jīng)前婦女可以考慮這項(xiàng)新的選擇來(lái)阻止未成熟的卵巢衰竭。研究者認(rèn)為，目前的ASCO指南鼓勵(lì)有保留生育能力需求的女性癌癥患者向?qū)＜疫M(jìn)行胚胎低溫冷藏的咨詢。但是胚胎低溫冷藏技術(shù)的開展卻受限于過(guò)高的花費(fèi)、時(shí)機(jī)問(wèn)題以及伴侶的配合。

但是戈舍瑞林并沒有這些限制，它可以暫時(shí)關(guān)閉卵巢并在化療時(shí)保護(hù)它，它是一種促性腺激素釋放激素的激動(dòng)劑。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，化療時(shí)同時(shí)服用一種促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑也許是一種更可行的選擇，也可以被用于結(jié)合傳統(tǒng)的生育能力保護(hù)技術(shù)。

預(yù)防卵巢功能早衰

這項(xiàng)研究的主要終點(diǎn)是發(fā)生在兩年內(nèi)的卵巢功能早衰，可以理解為持續(xù)閉經(jīng)六個(gè)月和根據(jù)絕經(jīng)后促卵泡激素的水平進(jìn)行定義。

研究計(jì)劃招收416例患者，但他們中途失去了經(jīng)費(fèi)來(lái)源。最終，一共有218例合格的病患，其中135例提供了主要的終點(diǎn)數(shù)據(jù)。

在研究組中，接受戈舍瑞林和化療藥物聯(lián)合治療的66例患者中有5例在兩年后出現(xiàn)了卵巢早衰， 同時(shí)單純接受化療的69例患者當(dāng)中大約有15例遇到了同樣狀況（8% vs 22%，OR=0.30，P=0.04).

在首劑化療開始前一周開始進(jìn)行每月一次的戈舍瑞林注射治療。 大概每次注射花費(fèi)500到600美元。一般來(lái)說(shuō)每位病患會(huì)接受四次注射。

懷孕則是一個(gè)次要終點(diǎn)。粗略地講，兩組婦女中打算懷孕的人數(shù)相同。然而，接受戈舍瑞林聯(lián)合化療的婦女懷孕率高于單純接受化療的婦女。(21% vs 11%，OR=2.45，P=0.03)。

那些接受過(guò)戈舍瑞林聯(lián)合化療的女性比單純接受化療的女性更容易孕育寶寶（18 vs 12）。此外，在提交數(shù)據(jù)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，有五位接受過(guò)戈舍瑞林聯(lián)合化療的婦女和三位單純接受化療的女性正處于懷孕中。

經(jīng)過(guò)中位數(shù)時(shí)間為4.1年的隨訪后。根據(jù)作者的觀點(diǎn)，這些結(jié)果是對(duì)類似研究項(xiàng)目的“確認(rèn)和擴(kuò)展”。

事實(shí)上，在一項(xiàng)近期的促性腺激素釋放激素類似物在化療期間應(yīng)用以保護(hù)卵巢功能的隨機(jī)試驗(yàn)薈萃分析中，卵巢功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)降低了57%（Cancer Treat Rev. 2014; 40:675-683）這與預(yù)防早期停經(jīng)研究（POEMS）的結(jié)果一致。

ASCO年會(huì)上，許多沒有參與這項(xiàng)研究的專家紛紛為這項(xiàng)研究的結(jié)果歡呼雀躍。有研究者指出，這真是一個(gè)革命性的試驗(yàn)報(bào)告。

 “我會(huì)認(rèn)真為合適的患者考慮這件事。這簡(jiǎn)直百利而無(wú)一害” 來(lái)自華盛頓喬治敦大學(xué)Lombardi綜合癌癥中心克羅伊薩克指出。

MD Anderson癌癥中心沙龍佐丹奴指出，她將很樂意為我的那些將來(lái)有生育愿望或預(yù)防更年期過(guò)早到來(lái)的雌激素受體（ER）陰性患者提供這個(gè)選項(xiàng)。然而，她關(guān)心的是患者的針對(duì)性不足，導(dǎo)致結(jié)果只適用于小群體，關(guān)于策略研究存在一些不確定性，她認(rèn)為我們?nèi)圆荒艽_認(rèn)這些結(jié)果。

研究者直面了這一問(wèn)題，他們寫道：“根據(jù)登記入組的不完整數(shù)據(jù)，主要研究結(jié)果的解釋是混亂的”。但他們回顧了他們的患者數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)組間是平衡的。此外，針對(duì)“帶有數(shù)據(jù)缺失的部分患者信息”，他們進(jìn)行了敏感性分析，發(fā)現(xiàn)與主要發(fā)現(xiàn)的結(jié)果具有一致性。

在ASCO會(huì)議上，佐丹奴說(shuō)當(dāng)她在提供戈舍瑞林來(lái)配合化療時(shí)會(huì)將這些“警告”傳遞給小研究群體的患者?？偠灾?，甚至?xí)毖圆恢M的介紹治療策略給患者。

排除內(nèi)分泌陽(yáng)性乳腺癌

值得注意的是，激素受體陽(yáng)性乳腺癌的患者是沒有資格進(jìn)行這項(xiàng)研究的。研究者解釋：化療后使用輔助內(nèi)分泌治療，使在化療時(shí)使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑后較長(zhǎng)期的卵巢功能的評(píng)估復(fù)雜化。

換句話說(shuō)，他莫昔芬等藥物的治療也能抑制卵巢功能，但通過(guò)不同的機(jī)制，可能會(huì)將因果混淆。

最近Ⅲ期隨機(jī)試驗(yàn)他莫昔芬和依西美坦（TEXT試驗(yàn)）顯示，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑實(shí)際上在雌激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者中有治療作用。

POEM調(diào)查組同樣發(fā)現(xiàn)了這種治療效果，他們稱之為“不可思議”，因?yàn)樵诟晟崛鹆纸M，無(wú)病生存率和總生存率都提高了。

4年時(shí)Kaplan–Meier評(píng)估化療聯(lián)合戈舍瑞林組的無(wú)病生存率是89%，單獨(dú)只進(jìn)行化療的無(wú)病生存率是78%（校正后HR=0.49，P=0.04）。8例化療聯(lián)合使用戈舍瑞林的患者和17例單用化療的患者死亡。

4年時(shí)Kaplan–Meier評(píng)估化療聯(lián)合戈舍瑞林的總生存率是92%，單純進(jìn)行化療的生存率是82%（校正后HR=0.43，P=0.05)。

但在ASCO會(huì)議上，伊薩克說(shuō)，她對(duì)這份生存數(shù)據(jù)報(bào)告持懷疑態(tài)度。關(guān)于戈舍瑞林對(duì)于乳腺癌患者生存率的影響，這些數(shù)字不足以做出結(jié)論，對(duì)此她會(huì)非常謹(jǐn)慎。

POEM調(diào)查者也沒有強(qiáng)調(diào)這些結(jié)果，“疾病的危險(xiǎn)因素是不能分開研究的，任何促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑的治療效果都很難做出結(jié)論“。他們寫道。

（編譯 張磊 程元甲 審校 王東民）