新研究表明，與鉬靶檢查相比，乳腺MRI能發(fā)現(xiàn)更多具有生物學(xué)特性的乳腺導(dǎo)管原位癌（DCIS)，并可以用來進行危險分層，以便進行更有針對性的治療。（2015歐洲放射學(xué)年會  摘要號 A-153）

著名的MRI專家、德國RWTH Aachen大學(xué)Christiane Kuhl教授指出，MRI應(yīng)該被用來制定一種更契合腫瘤預(yù)后的治療決策。人們目前已經(jīng)證實DCIS有兩種不同的進展路徑---所謂低級別DCIS會表現(xiàn)出或多或少的惰性，并且可能不會終生發(fā)展或者說進展緩慢，而高級別的則更有可能發(fā)展為高級別浸潤癌，也更有可能迅速進展。

Kuhl教授指出，現(xiàn)在的問題是預(yù)測哪些DCIS會進展為浸潤癌，哪些會局限在乳腺導(dǎo)管內(nèi)不發(fā)展為浸潤癌”她補充道，“利用MRI技術(shù)，我們就有了一個DCIS的生物標(biāo)記來幫助我們進行這種預(yù)測。

低級別、非進展性DCIS和傾向于進展的DCIS的主要鑒別點就是MRI上病變區(qū)域強化的程度。DCIS的強化需要一個像釓一樣的螯合物在乳腺導(dǎo)管內(nèi)聚積。螯合物應(yīng)該是一種能穿透導(dǎo)管基底膜的大分子，但是這很奇怪，因為通常情況下這是不可能的。

這也就說明，我們病理性地增加了導(dǎo)管壁的滲透性，而這就是一個很好的反映蛋白酶活性的生物標(biāo)記。因此，MRI可以被視為是一種利用所有蛋白組學(xué)工具使腫瘤浸潤性生長這一過程的生物標(biāo)記。這些包括腫瘤滋養(yǎng)血管的生成活性、由此進展來的任何浸潤性疾病和分解導(dǎo)管基底膜的蛋白酶。

MRI是一種生物標(biāo)記物，而DCIS的顯像依賴于血管生成活性和蛋白酶活性，我們可以利用這兩點。Kuhl教授和同事已經(jīng)再三證實導(dǎo)管不強化的DCIS更傾向于是生物學(xué)惰性的，它們不具備浸潤性生長所需要的特性。相反，那些表現(xiàn)出導(dǎo)管強化的DCIS更傾向于是高級別腫瘤，是它們的蛋白組學(xué)特性使它們得以表現(xiàn)出強化。事實上，DCIS的生物學(xué)浸潤性越高，MRI的敏感性就越高。

重要的臨床意義

鑒別MRI“隱性”的DCIS和有明顯螯合過程的DCIS有重要的臨床意義。

目前，美國放射學(xué)會要求對所有鉬靶篩查中被歸類為“可疑”的病變組織進行活檢。其中，這種“可疑”的病變組織（BI-RADS 4）包括所有不能被歸類為“明確良性”和“明確惡性”的病變。

但鑒于BI-RADS 4級的檢出率較高，我們可以預(yù)測出其較多的假陽性結(jié)果會導(dǎo)致出現(xiàn)大量不必要的活檢，Kuhl教授指出。

在最近的一項評價MRI更精確地鑒別鉬靶和超聲BI-RADS 4級病變的能力的研究中(Radiology. 2015;274:343-351)，Kuhl教授寫道“我們發(fā)現(xiàn)，如果加做了MRI，對所有鉬靶異常發(fā)現(xiàn)的陽性預(yù)測值會升高到超過75%，而陰性預(yù)測值幾乎為100%。”

“特別地，對于沒有純鈣化的女性，MRI不會漏診；而對于有純鈣化的女性，我們發(fā)現(xiàn)78例中有3例漏診，這3例都是體積較小的低級別DCIS。”Kuhl教授說，并補充說他們新增了3例陽性診斷，這3位女性病變組織的原有評價都是BI-RADS 4級。

這些發(fā)現(xiàn)證實MRI的陰性預(yù)測值是100%，這能使90%鉬靶發(fā)現(xiàn)異常的女性避免不必要的活檢。也可以說MRI在那3名女性中漏診了低級別DCIS，這也是前列腺癌的診斷目前所面臨的問題。我們利用MRI來篩選高級別前列腺癌，如果MRI結(jié)果是陰性的，就認為不是高級別腫瘤，泌尿科醫(yī)生則傾向于不予處置。

這一診斷價值也是Kuhl教授希望MRI在DCIS的診斷和管理中能夠體現(xiàn)的。

目前，就像Kuhl教授指出的那樣，那些僅根據(jù)鉬靶形態(tài)學(xué)被診斷為DCIS的女性會接受與患有浸潤性更高的腫瘤的女性一樣的全方位手術(shù)和放療。

使用MRI來描述具有強生物學(xué)特性的DCIS能讓臨床醫(yī)生得以鑒別已被診斷為DCIS的女性和那些MRI表現(xiàn)沒有強化、不需要放療甚至可能需要干脆放棄治療的女性。

“我并不是說所有的低級別DCIS都不重要，因為也有女性死于低級別的浸潤性腫瘤。”Kuhl教授說。

“更準(zhǔn)確地說法是不強化的DCIS是不重要的。我們希望看到有一天DCIS的生物標(biāo)記或體內(nèi)成像被視為與乳腺鉬靶的形態(tài)學(xué)圖像同等重要?！彼f。

潛在重要的觀察

馬薩諸塞州波士頓哈佛醫(yī)學(xué)院Daniel Kopans指出，她的觀察的確可能很重要，但就此認為MRI表現(xiàn)可以安全地被用來對女性和DCIS病變進行分類恐怕為時過早。此外，由于沒有任何關(guān)于治療的研究和長期隨訪，這項研究并不能證明，MRI不強化的DCIS就可以不予治療。

他認同Kuhl教授的觀察結(jié)果能高度懷疑不強化的病變的確是惰性的病變，但他強調(diào)說即便Kuhl教授也承認，如果給足夠的時間，低級別的DCIS也可以進展為浸潤性乳腺癌。并沒有足夠的證據(jù)表明如果給予足夠的時間的話，不強化的DCIS病變也不會進展為浸潤性病變。需要做更多的前瞻性研究來判斷這是否是DCIS的一個安全的診斷方法。

         （編譯 陳小宇 程元甲 審校 王東民）