前列腺癌的聚焦治療被描述為“男性乳腺切除術(shù)”，采用這一方式的先驅(qū)者之一認(rèn)為其在短期和即刻腫瘤控制方面表現(xiàn)不錯(cuò)，同時(shí)治療后多數(shù)男性可以保留性功能和控尿。來英國倫敦大學(xué)的高級講師Ahmed教授說：“我認(rèn)為影像引導(dǎo)下的前列腺癌聚焦治療是前進(jìn)的方向，也就是進(jìn)行影像檢查和活檢后，基于檢查結(jié)果進(jìn)行治療，而并不是不管發(fā)現(xiàn)什么情況，均采用手術(shù)或放療（對整個(gè)前列腺體）等激進(jìn)方式來治療前列腺癌”。（2015年歐洲放射學(xué)大會：摘要號a-330）

Ahmed教授報(bào)道了2015年歐洲放射學(xué)會的數(shù)據(jù)，超過500例男性前列腺癌患者進(jìn)行了高功率聚焦超聲（HIFU）治療，患者包括參與臨床試驗(yàn)者、臨床治療者及臨床隨訪的患者。平均隨訪時(shí)間3年（1～8年），前列腺癌特異性生存率仍然為100%。Ahmed教授指出“再治療率”在臨床試驗(yàn)組和登記組（臨床治療及臨床隨訪患者）分別為13.6%和18.6%，不過迄今為止兩組都僅有0.5%的患者需要行挽救治療。兩組在相同的隨訪點(diǎn)無腫瘤轉(zhuǎn)移生存率均超過99%。

“隨著隨訪時(shí)間的延長將會有越來越多的患者出現(xiàn)治療失敗，”Ahmed教授指出，“不過到目前為止，該結(jié)果完全可以接受并另人鼓舞。我們發(fā)現(xiàn)該種治療的功能學(xué)預(yù)后方面很好，而且該治療可以重復(fù)進(jìn)行”。

自2009年開始，Ahmed教授及其同事就已經(jīng)采用HIFU對前列腺癌進(jìn)行病灶消融治療，但這一治療方式目前在美國很受抵制，完整切除前列腺組織仍是標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。在過去的一年中，美國專家稱HIFU是一種實(shí)驗(yàn)性治療并認(rèn)為前列腺癌局部治療的想法是基于一個(gè)“有問題的科學(xué)模式”，美國食品和藥物管理局顧問委員會也投票反對推薦HIFU的應(yīng)用。

然而，來自法國里爾Claude Huriez醫(yī)院泌尿外科的Arnauld Villers（MD）教授認(rèn)為，至少在歐洲，泌尿外科醫(yī)生正在逐步接受前列腺癌局部消融治療的觀念。他聲稱，相對于根治性前列腺切除術(shù)，這一治療方式可以顯著的減少泌尿生殖系統(tǒng)的并發(fā)癥。

“第一個(gè)概念是對于單個(gè)小腫瘤可以進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測，這是我們目前經(jīng)常做的；第二個(gè)概念是通過局部消融治療方式處理局灶性病變”，Villers教授說，“但是你可以將這兩者聯(lián)合在一起?！彼忉尩溃骸澳憧梢蕴幚硪粋?cè)的局灶性病變，同時(shí)不治療另一側(cè)單發(fā)低級別的微灶癌”。Villers教授指出，我們目前有像MRI這類良好的工具可以幫助醫(yī)生更有信心監(jiān)測患者是否由惰性腫瘤轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂星忠u力的腫瘤。

Villers教授還補(bǔ)充：“已經(jīng)確定聯(lián)合這兩種技術(shù)是有效的”，不過尚需花費(fèi)很時(shí)間去說服科學(xué)界我們所走的方向正確。我完全同意這一理論，同時(shí)也贊成HIFU治療，因?yàn)檫@對泌尿外科醫(yī)生來說很容易做到，也非常有效，我們可以在同一天進(jìn)行手術(shù)”。

遠(yuǎn)離整個(gè)腺體治療

是什么促使Ahmed教授遠(yuǎn)離前列腺根治性切除方式？他的動(dòng)機(jī)是不信任“盲目的”經(jīng)直腸超聲（TURS）活檢?！翱膳碌腡URS”，他說，“它能發(fā)現(xiàn)不傷害患者的惰性病灶卻錯(cuò)過了癌癥，并且在大量患者中對腫瘤錯(cuò)誤分類。于是，這個(gè)差錯(cuò)會誤導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行整個(gè)腺體治療，帶來危害的同時(shí)獲益很少”。

事實(shí)上，當(dāng)Ahmed教授8年前在倫敦大學(xué)開始第一次聚焦治療計(jì)劃時(shí)，“我們當(dāng)時(shí)都進(jìn)行根治性前列腺切除術(shù)，顯而易見的是手術(shù)會引起明顯的并發(fā)癥（尿失禁約20%，勃起功能障礙約50%）這還是在最好的醫(yī)療中心” 他對回憶道。

在同一個(gè)時(shí)期，數(shù)據(jù)顯示手術(shù)治療患者在生存方面只有輕微的受益?！笆聦?shí)上，絕大多數(shù)治療都是不必要的”，Ahmed教授說，“因此有些事情需要改變，我們需要更好地診斷策略”。這一策略為穿刺前多參數(shù)磁共振（mpMRI）。Ahmed教授解釋說，穿刺活檢前mpMRI幫助臨床醫(yī)生定位可疑腫瘤，隨后根據(jù)mpMRI引導(dǎo)穿刺活檢進(jìn)行診斷。其病例幾乎都是經(jīng)腹穿刺活檢，因?yàn)樗J(rèn)為TURS途徑引起膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)極高。

在所有的其他實(shí)體器官腫瘤中，前列腺mpMRI允許臨床醫(yī)生首先定位可疑病灶，然后進(jìn)行MRI引導(dǎo)的穿刺和局部治療。僅對病灶進(jìn)行診斷和治療可以限制病灶周圍組織的損傷和減少治療相關(guān)的不良反應(yīng)。

評估倫敦大學(xué)和其他地方的早期數(shù)據(jù)顯示mpMRI是可以接受的，Ahmed教授報(bào)道，盡管“不是100%準(zhǔn)確，但mpMRI可以有80%-～90%的準(zhǔn)確率，而TURS活檢僅有大約60%的準(zhǔn)確率”。

他解釋說，mpMRI的一個(gè)主要優(yōu)勢是臨床醫(yī)生能定位局灶病變，并通過單獨(dú)使用類似HIFU的消融技術(shù)處理病灶，同時(shí)保留其他的腺體。

然而，這種方法的第一個(gè)障礙是如何解決多數(shù)前列腺癌是多中心發(fā)生這一無法回避的事實(shí)。

Ahmed教授解釋說：“并不是所有的前列腺癌均具有臨床意義。事實(shí)證明，MRI可以預(yù)測最有臨床意義的腫瘤，并盡量避免那些低級別和低風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤。逐漸地，我們認(rèn)識到低風(fēng)險(xiǎn)、低容量前列腺癌的表現(xiàn)可能不像腫瘤，如果有病變被分類為低風(fēng)險(xiǎn)，它們應(yīng)該不需要處理”。他補(bǔ)充說，“一旦你接受這個(gè)觀念，局部治療的潛力將變得很真實(shí)”。

更小的繼發(fā)損傷

Ahmed教授指出，即便是他們最早期的局部HIFU結(jié)果也顯示，大多數(shù)患者在治療后恢復(fù)了性功能和控尿功能。

同樣有目共睹的是，盡管低級別、低容量腫瘤依然保留在前列腺內(nèi)，局灶病變治療后的腫瘤控制效果很好。

事實(shí)上，Ahmed教授及其同事在最近的研究中證明消融那些很可能引起疾病進(jìn)展的病灶是有效的，還能很好的保留勃起和排尿功能（Eur Urol. 2015年2月11日）。

56例HIFU治療患者，術(shù)后無尿墊控尿率為92%，超過75%的患者勃起后可有性生活。隨訪12個(gè)月，80%患者沒有組織學(xué)方面的證據(jù)顯示存在臨床有意義的腫瘤，大約85%患者無論是進(jìn)行活檢或者mpMRI都沒有可測量的病灶。

研究者的結(jié)論是，盡管隨訪時(shí)間短，但是結(jié)果提示對于不止一個(gè)前列腺癌病灶的患者，局部治療可以用來處理體積大和級別高的腫瘤，并且能達(dá)到可以接受的早期腫瘤控制效果以及低風(fēng)險(xiǎn)的泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥。

“HIFU不是僅有的聚焦治療；還有冷凍治療，不可逆的細(xì)胞電穿孔，甚至注射毒”。Ahmed教授說，“而且我們可以使用mpMRI來指導(dǎo)局部治療隨訪，因?yàn)镸RI有很好的能力排查治療后的進(jìn)展疾病”。

         （編譯 瓦斯里江·瓦哈甫  審校 張寧）