美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）臨床指南推薦，如果慢性粒細(xì)胞性白血?。–ML）患者對一線酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療3個月的反應(yīng)不佳，可以考慮嘗試不同的藥物。（第20屆NCCN年會）

華盛頓西雅圖Fred Hutchinson癌癥研究中心的Radich醫(yī)生表示，很難想象患者治療3個月后反應(yīng)不佳會在隨后3個月轉(zhuǎn)變?yōu)橹委煼磻?yīng)很好。

Radich醫(yī)生表示，臨床醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)記CML靶向治療的失敗實際上或為患者不能耐受藥物所致。我們試圖根據(jù)疾病的微生物學(xué)預(yù)測CML患者的治療反應(yīng)。但一無所獲，我們需要做的就是讓患者服藥后做一些檢測來判斷他們是否能夠耐受。

NCCN指南推薦評估CML患者開始TKI治療3個月后的療效，無論是伊馬替尼（格列衛(wèi)，諾華制藥公司）、達(dá)沙替尼（Sprycel，百時美施貴寶公司）或尼洛替尼（Tasigna，諾華制藥公司）。如果此時患者仍有超過10%的BCR-ABL轉(zhuǎn)錄或骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)沒有明顯緩解，指南建議應(yīng)評估患者的依從性，尋找藥物間的相互作用，考慮突變分析，如果必要應(yīng)轉(zhuǎn)換不同的TKI治療。

Radich醫(yī)生認(rèn)為，患者不配合或依從性差可能是問題的根源。他指出，Adagio等的研究（Blood.2009;113:5401-5411）顯示，只有14.2%的患者按照處方服用伊馬替尼，而71%的患者服藥劑量少于處方劑量。

證據(jù)表明，早期分子學(xué)緩解預(yù)測達(dá)到遠(yuǎn)期主要分子學(xué)緩解（MMR）的概率更高，而MMR與獲得長期的完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解和較高的無事件生存率和無進(jìn)展生存率相關(guān)。此外，患者沒有達(dá)到MMR或達(dá)到后復(fù)發(fā)預(yù)示更短的PFS。

他引用的2011年的一項研究（J Clin Oncol. 2012;3:232-238）顯示，患者服用伊馬替尼3個月后，BCR-ABL轉(zhuǎn)錄小于9.8%患者的8年生存率為93.3%，而BCR-ABL轉(zhuǎn)錄大于9.8%患者的8年生存率為54%。此外，2009的一項研究（Blood. 2009;114:Abstract 3290）顯示，按處方劑量服用伊馬替尼，依從性高于90%的的患者與達(dá)到MMR的機(jī)會呈顯著相關(guān)（P<0.0001）。

Radich醫(yī)生表示，雖然沒有硬性規(guī)則（或可靠數(shù)據(jù)）支持，在3個月時調(diào)整治療優(yōu)于6個月時，但在3個月時的測試非常重要，因為它允許臨床醫(yī)生評估患者依從性、生物學(xué)反應(yīng)差或兩者皆是。

早期反應(yīng)不佳是疾病進(jìn)展的一種警告標(biāo)志，如果考慮骨髓移植、獲得保險審批、HLA匹配、確定合適的捐贈者的過程需要數(shù)月時間，因此需要應(yīng)盡快開始。

為什么要等待呢？

Radich醫(yī)生表示，不要等超過3個月才觀察治療反應(yīng)，因為調(diào)整藥物的風(fēng)險不太可能大于獲益。一線治療使用的這三種藥物都非常安全，如果為患者轉(zhuǎn)換另一種藥物不太可能出現(xiàn)問題。

此外，IRIS（干擾素和STI571國際研究）試驗數(shù)據(jù)表明，治療6個月后觀察反應(yīng)，可能導(dǎo)致一些研究人員認(rèn)為在決定轉(zhuǎn)換藥物前是可以長時間等待的。但I(xiàn)RIS在治療6個月后分析產(chǎn)生明顯的分界線，即失去所有治療失敗的患者，但剩余患者（的療效）比其他患者的更好。

同樣的老故事

紐約Upstate血液腫瘤的Goodmnan醫(yī)生認(rèn)為，臨床醫(yī)生面臨的不確定問題都相似，包括CML生物學(xué)、藥物代謝、及患者的依從性不佳。而依從性一直是所有腫瘤學(xué)科的問題。因為患者可自己決定服藥情況，如不服藥、服半量藥、隔天用藥、或是決定延遲服藥直到一個月后與醫(yī)生會面（患者已經(jīng)中斷藥物一個月）。但有時，患者不愿意告訴醫(yī)生這些實情。

Goodman醫(yī)生表示，通常他遵循指南的推薦建議患者轉(zhuǎn)換藥物，而對于年老體弱的患者，他更愿意使用小劑量以降低副作用所致的患者不能耐受治療的可能性。

（編譯 于虹 審校 邵宗鴻）