美國放射腫瘤學(xué)會(ASTRO)更新了局部晚期非小細胞肺癌外照射放療的循證指南，將使近四分之一的肺癌患者獲益。該指南通過35年來的相關(guān)數(shù)據(jù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生處理目前的腫瘤放療問題以及協(xié)助今后的臨床研究。(Prac Radi Oncol.2015年5月6日在線版)

總體而言，該治療指南代表了目前的放療治療標準。加拿大安大略省西部大學(xué)George Rodrigues博士指出：該指南是一項公平的、專家一致認同的指導(dǎo)臨床放療實踐的指南;通過更新相關(guān)數(shù)據(jù)，不斷完善治療指南，從而能更好地指導(dǎo)臨床實踐。

指南制定小組包括來自全美及加拿大的14位腫瘤學(xué)專家。他們通過PUBMED檢索出從1966年1月1日到2013年3月15日發(fā)表的74項臨床研究，基于上述信息，ASTRO總結(jié)出指導(dǎo)局部晚期非小細胞肺癌放射治療的5個“關(guān)鍵點”，它們是治療的重中之重。

美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)亦贊成和支持該指南的推廣。

單純放療

第一個關(guān)鍵問題是：不進行化療時，通過單純放療達到根治性治療，需解決外照射的劑量分割問題。有證據(jù)提示，與觀察及單純化療相比，根治性放療能夠延長患者的總生存時間，但也會導(dǎo)致治療相關(guān)的不良反應(yīng)，如食管炎、肺炎等。

Rodrigues博士認為，根據(jù)他的臨床經(jīng)驗，即使患者會意識到放療的潛在不良反應(yīng)，他們也不會并予以重視。目前有相當多的文獻研究放射治療的不良反應(yīng)，或預(yù)測不良反應(yīng)的發(fā)生情況。如在胸部放射治療中，食管炎及肺炎是常見的不良反應(yīng)，在與患者簽署治療知情同意書的過程中，需進行詳細溝通。

然而有趣的是，隨著新放療技術(shù)的綜合應(yīng)用，放療相關(guān)的不良反應(yīng)，如肺炎的發(fā)生風(fēng)險有所下降。

Rodrigues博士解釋到，一般情況下，對于大多數(shù)患者而言，這些治療相關(guān)的不良反應(yīng)可能比較明顯，但可通過適當?shù)尼t(yī)學(xué)處理予以控制。近期的RTOG 0617研究證實，標準治療組觀察到長達28個月的中位生存期，比先前的研究結(jié)果顯著改善。

該指南指出，對于無法接受綜合治療的患者，推薦使用的最小治療劑量為60 Gy，以達到最優(yōu)的臨床療效，如局部控制。

指南制定小組共同建議，放射治療的臨床獲益要大于其所帶來的風(fēng)險，但個別患者的治療方案應(yīng)在治療組討論后制定。

與化療聯(lián)合應(yīng)用

第二個關(guān)鍵問題是：要關(guān)注放療與化療聯(lián)合應(yīng)用的治療目的。接受同步放化療患者的胸部放療標準分割劑量是60 Gy，即2 Gy/次，每日一次，共6周。如無任何臨床獲益，包括總生存期，需要增加放療劑量。

第三個關(guān)鍵問題是：討論外照射放療與系統(tǒng)化療聯(lián)合的理想時間，即在全身化療過程中何時應(yīng)聯(lián)合放療。Rodrigues博士曾表示，患者能耐受的標準治療(即同步放化療)被認為是最適當?shù)闹委煛Ｈ缁颊卟豢赡褪?，可考慮序貫放化療、單獨放療、以及姑息放療。

因此，與序貫放化療、單純放療相比，推薦同步放化療，因其可提高局部控制率和總生存期。理想的同步化療方案尚未確定。然而，兩種最常用的方案是順鉑/依托泊苷和卡鉑/紫杉醇。

華盛頓西亞圖瑞典癌癥研究所H.Jack West博士指出，放療與觀察或化療相比可導(dǎo)致更多的局部不良反應(yīng)，但卻有療效，放療是這些治療方案中的優(yōu)選療法。然而，更重要的問題是如何聯(lián)合放療和化療。

未參與指南制定的West博士指出，同步放化療雖與急性3/4級食管炎和(或)肺炎風(fēng)險增高有關(guān)，但也與不能手術(shù)切除的局部進展期非小細胞肺癌患者最佳的4～5年總生存相關(guān)。

雖然該指南未必適合所有患者，尤其是未必適合體能狀態(tài)或肺功能處于評估標準邊界的患者，但是該指南已被多項研究所證實，并被廣泛認為是標準的治療推薦。

輔助和新輔助治療

可以從第四個和第五個關(guān)鍵問題看到放療在輔助和新輔助治療中的作用。

第四個關(guān)鍵問題強調(diào)了術(shù)后輔助放療的作用。N2期局部進展期非小細胞肺癌患者經(jīng)根治術(shù)后，輔助放療未能改善生存期，但能提高局部控制率。

因此，通常不推薦術(shù)后放療用于N0期或N1期肺癌患者，但對鏡檢或巨檢提示原發(fā)灶和(或)淋巴結(jié)有殘留的患者，輔助放療可改善局部控制率。

Rodrigues博士指出， N2期患者接受術(shù)后輔助放療的潛在生存獲益很小。EORTC LUNGART研究可能進一步為輔助放療潛在的臨床獲益提供證據(jù)。

最后，第五個關(guān)鍵問題強調(diào)了術(shù)前新輔助放療或同步放化療的作用，目前尚無Ⅰ類證據(jù)支持其常規(guī)應(yīng)用。

但該指南為如何選擇接受新輔助治療的患者提供了信息，即選擇合適的患者，制定合適的手術(shù)方式以及放射劑量。

West博士表示，他認為(指南中的)所有表述均應(yīng)有證據(jù)支持。

(編譯 張香花 張洋 楊永凈 審校 程穎)