有史以來最大的前列腺癌隨機臨床研究表明，內(nèi)分泌治療前期聯(lián)合化療顯著延長患者總生存期(OS)。這是第二項將化療時間提前使患者生存獲益的試驗，這使得專家的思維模式再次發(fā)生轉(zhuǎn)變。(2015年ASCO年會，摘要號5001)

ASCO主席Peter Yu評論道，內(nèi)分泌治療無效后再開始化療的思維模式已持續(xù)多年。但這不是一個好的策略，因為開始化療時，疾病已快速進展且更具侵潤性。從現(xiàn)有數(shù)據(jù)看，這是一個錯誤的策略，與其將化療當(dāng)作最后的努力，早期化療干預(yù)可能更好。

然而，其他專家對這一觀點仍持觀望狀態(tài)，他們提醒在運用到臨床實踐之前將多西他賽使用時間提前需要更多的數(shù)據(jù)支持。

來自英國試驗的新結(jié)果

英國STAMPEDE(系統(tǒng)治療晚期或轉(zhuǎn)移性前列腺癌：藥效評估)試驗納入3000例患者的分析報告顯示，多西他賽聯(lián)合內(nèi)分泌治療用于ADT初治的晚期前列腺癌患者的中位生存期可延長10個月。轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的獲益更明顯，中位生存獲益為21個月。

英國華威大學(xué)癌癥研究中心Nicholas David James博士發(fā)表聲明表示，希望他們的發(fā)現(xiàn)能夠鼓勵更多醫(yī)生對初治轉(zhuǎn)移性、可耐受化療的前列腺癌患者進行多西他賽治療。局部晚期非轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者同樣也可以考慮將化療提前，因為它可以延遲復(fù)發(fā)。

這是第二項表明提前加入化療可以延長生存的研究。在2014年ASCO年會上，美國CHAARTED的研究結(jié)果改寫了臨床實踐。CHAARTED研究入組790例患者，結(jié)果顯示，化療聯(lián)合ADT延長中位總生存期13.6個月，高腫瘤負荷的轉(zhuǎn)移性患者獲益最大，延長中位總生存期17個月。

然而，另一項規(guī)模更小的、來自法國的GETUG-AFU15研究并未發(fā)現(xiàn)早期使用多西他賽能夠獲益(Lancet Oncol.2013;14:149-158)。

英國這項最新研究比之前所有研究的規(guī)模都大，入組患者更廣泛，其中包括1800例轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者和1200例高危非轉(zhuǎn)移前列腺癌患者。

Yu博士表示，這項最大的研究充分說明標準內(nèi)分泌治療聯(lián)合化療可以延長晚期前列腺癌患者的生存，同時也非常贊成這種富有創(chuàng)新的研究設(shè)計。

STAMPEDE研究采取了新穎的多分期、多組設(shè)計，更換方案以證明之前的方案無效，增加新的可評估治療方案，同樣能夠適應(yīng)標準治療的變化，如在試驗中出現(xiàn)疾病進展，部分患者可在ADT標準治療基礎(chǔ)上增加放療。

多組試驗設(shè)計利于研究者評估增加骨轉(zhuǎn)移治療藥物唑來膦酸能否獲得額外益處。但結(jié)果證明并不能獲得額外益處。

轉(zhuǎn)移和高危前列腺癌

James博士和他的同事在會上發(fā)表了一項入組2962例初診晚期前列腺癌患者的分析結(jié)果。60%患者為轉(zhuǎn)移性前列腺癌，其他40%的患者為高危局部晚期非轉(zhuǎn)移性前列腺癌(淋巴結(jié)陽性或是具有以下兩項因素：T3/T4，PSA≥40 ng/ml，Gleason評分8～10)。

所有患者接受標準治療，包括至少3年ADT治療，有適應(yīng)證的患者接受放療。除此之外，一些患者還接受6周期多西他賽治療，2年唑來膦酸或是多西他賽聯(lián)合唑來膦酸治療。

中位隨訪時間42個月，948例患者死亡。相較單純ADT組67個月的中位總生存期，ADT聯(lián)合多西他賽顯著改善生存，其中位總生存期為77個月。

亞組分析提示轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者生存獲益更大，中位總生存期為65個月，而單純ADT組為43個月。James博士認為，對于初治轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者，可以提前使用多西他賽，他建議將這一結(jié)論寫入臨床指南。

James博士認為，雖然其他晚期非轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者在生存方面相差無幾，但這些數(shù)據(jù)尚不成熟。多西他賽能夠延長許多患者的無事件生存，因此晚期非轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者也可以考慮提前接受多西他賽治療。

加用多西他賽會增加不良反應(yīng)。各組出現(xiàn)3～4級不良反應(yīng)比例分別為：標準治療組30%，多西他賽組50%，唑來膦酸組32%，多西他賽聯(lián)合唑來膦酸組50%。

研究者認為不良反應(yīng)是可控的，因不良反應(yīng)而中斷治療的患者非常少。

“非常謹慎的觀點”

波士頓Beth Israel Deaconess醫(yī)療中心教授Marc B. Garnick在哈佛醫(yī)學(xué)院前列腺癌年度報告上表示，在化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療變成新的規(guī)范前，醫(yī)生需謹慎看待該結(jié)果，尤其是還有一項研究的結(jié)果是陰性的。

Garnick博士指出，據(jù)他所知，這三篇主要研究沒有一篇發(fā)表了長篇同行評議文章，而且存在化療人群老齡化、評估數(shù)據(jù)不完整等問題。在這些數(shù)據(jù)中，人們無法知道哪些患者進入二線或三線治療，是否序貫使用新的二線或三線藥物，如阿比特龍或恩雜魯胺，因此去勢抵抗型前列腺癌化療和早期聯(lián)合化療誰優(yōu)誰劣，難以判斷。

Garnick博士表示，不良反應(yīng)是人們需要關(guān)注的問題，尤其是化療患者。多西他賽有一些顯著的毒性，在長期接受內(nèi)分泌治療的患者中如何避免這些毒性需要考慮。

總之，Garnick表示，目前有很多人都支持早期使用多西他賽，但還缺乏能讓醫(yī)生做出決定的必要數(shù)據(jù)。雖然一些數(shù)據(jù)表明化療有潛在趨勢，但只有仔細評估GETUG-AFU15、STAMPEDE和CHAARTED數(shù)據(jù)之后，醫(yī)生才能改變治療方式，為患者做出合適的選擇。

(編譯 董涵之 審校 盛錫楠)