美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心Joseph Chin等報(bào)告，在肺癌的低劑量CT篩查過程中，確定目標(biāo)收益人群、篩查的長期可持續(xù)性以及多學(xué)科協(xié)作是使該項(xiàng)目從科研到向醫(yī)療保險(xiǎn)政策轉(zhuǎn)化中亟待解決的三個(gè)關(guān)鍵問題。(N Engl J Med. 2015, 372:2083-2085.)

肺癌是美國第三大常見癌癥，是癌癥相關(guān)死亡的主要原因。因?yàn)?a target="_blank"href="/Html/Diseases/Main/Index_41102.html" class="keyword_Default Keyword_Type_3">肺癌確診的中位年齡為70歲，所以對于肺癌的關(guān)注與醫(yī)療保險(xiǎn)人群息息相關(guān)。長期以來,研究者們一直在尋求一種能夠早期發(fā)現(xiàn)肺癌的篩查方案，使患者能得到更有效的治療以及更長的生存獲益。然而，目前超過一半的患者在被診斷為肺癌時(shí)已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移。

Chin等表示，雖然已有若干項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在探究低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描(LDCT)篩查(對早期肺癌)的作用，但是迄今為止只有美國家癌癥研究所主辦的國家肺癌篩查試驗(yàn)(NLST)明確證實(shí)：低劑量CT篩查可降低肺癌死亡率。

這項(xiàng)研究為美國預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)給出的B級(jí)(構(gòu)成推薦的兩個(gè)等級(jí)中較低的那個(gè)推薦級(jí)別)推薦提供了第一手證據(jù)。USPSTF的推薦是將預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)添加到醫(yī)保方案的三個(gè)要求之一，另外兩個(gè)要求是醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)同樣認(rèn)為該項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)對于疾病(或致殘)的早期預(yù)防和早期診斷非常有必要。

NLST研究患者納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡55～74歲，吸煙以及既往吸煙者(每年吸煙至少30包)。研究使用專門的影像診斷規(guī)范，并雇用相關(guān)領(lǐng)域的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)作為研究人員。但最終將研究轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險(xiǎn)政策，并最終付諸實(shí)踐仍遇到一些問題，其中包含三大關(guān)鍵問題。

明確最佳目前人群是第一要?jiǎng)?wù)

首先，哪種人群適合接受肺癌LDCT篩查?雖然年齡通常是一個(gè)可以直接來衡量的簡單標(biāo)準(zhǔn)，但關(guān)于建議篩查人群的年齡范圍仍有不同的意見，NLST提供的數(shù)據(jù)建議參與篩查人群的年齡上限為77歲。USPSTF根據(jù)模擬模型的假設(shè)結(jié)果，建議將篩選年齡范圍擴(kuò)大至80歲。然而這種模擬模型是建立在患者100%堅(jiān)持每年參與篩查的基礎(chǔ)上的，這可能不切實(shí)際，因?yàn)榧词乖贜LST也無法實(shí)現(xiàn)(該機(jī)構(gòu)報(bào)告連續(xù)三個(gè)年度堅(jiān)持參與篩選的比例為95%)。鑒于要作出LDCT肺癌篩查在全國范圍覆蓋服務(wù)的決定，聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)將獲益人群的年齡設(shè)定為55~77歲。

此外，Chin等認(rèn)為，患者的吸煙史——通常是患者自我描述，通常受回憶等因素的影響而存在偏倚，吸煙量的多少對納入肺癌篩查的影響難以界定，但同時(shí)對于篩查又尤其重要，因?yàn)榧韧Y選試驗(yàn)結(jié)果顯示少量吸煙人群沒有在LDCT肺癌篩查中獲益。如果LDCT篩查納入風(fēng)險(xiǎn)較低的人群，將很可能會(huì)降低篩查的整體獲益。

為了便于對患者個(gè)體問題的溝通，如年齡、吸煙史以及是否愿意堅(jiān)持長期的篩查程序，是否愿意進(jìn)行額外的檢測手段以進(jìn)一步診斷和治療，Chin等介紹到，CMS利用專門的循證決策輔助工具形成了一種能達(dá)到共同決策目的的個(gè)性調(diào)研測試。共同決策包含與患者對話，并慎重決定篩查的適當(dāng)性。隨著有針對性的決策工具的開發(fā)及被驗(yàn)證，基于適宜篩查開展及人群長期轉(zhuǎn)歸的目的，這些個(gè)性調(diào)研的效果可依據(jù)日益優(yōu)化的測試表結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)方式來評(píng)估。

肺癌篩查是一項(xiàng)長期且連貫的工作

第二個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，肺癌篩查必須作為一個(gè)連貫篩查計(jì)劃的一部分來執(zhí)行，以提高篩查成功率。放射科醫(yī)生不僅僅是完成LDCT和提供檢查結(jié)果的解釋，還需要從循證醫(yī)學(xué)角度強(qiáng)調(diào)早期肺癌篩查的重要性，強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性，并進(jìn)行長期隨訪評(píng)估。NLST研究者報(bào)告說：“篩查陽性的人群會(huì)從NLST放射科醫(yī)生處收到后續(xù)隨訪的建議”。LDCT雖然是肺癌篩查的重要組成部分，但是如果沒有對篩查出的肺部結(jié)節(jié)進(jìn)行有效的評(píng)估，結(jié)節(jié)的影像學(xué)報(bào)告不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)沒有經(jīng)過后續(xù)合理處理以及隨訪，肺癌的LDCT篩查就仍然沒有發(fā)揮其應(yīng)有的作用。因此，CMS為放射科醫(yī)生和放射影像中心設(shè)定了具體標(biāo)準(zhǔn)，并要求使用標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)節(jié)識(shí)別和報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。CMS讓醫(yī)生收集確定高危人群篩查適當(dāng)性的數(shù)據(jù)，此外還需強(qiáng)調(diào)收集關(guān)于健康結(jié)果和不良事件的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)包含的信息更為廣泛，將有利于促進(jìn)篩查質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

Chin等撰文表示，這些要求只是眾多關(guān)卡中的一部分，畢竟新醫(yī)保覆蓋范圍將代表著肺癌LDCT篩查第一次廣泛地實(shí)施。醫(yī)保證據(jù)開發(fā)與保險(xiǎn)咨詢委員會(huì)(MEDCAC)對于僅僅在一項(xiàng)陽性試驗(yàn)結(jié)果(NSLT)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)廣泛醫(yī)療保險(xiǎn)人群的肺癌LDCT篩查仍有顧慮;MEDCAC強(qiáng)調(diào)需要另外一項(xiàng)研究評(píng)估假陽性結(jié)果的危害以及老年人肺外結(jié)果的危害。將收集的臨床數(shù)據(jù)以及管理數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)，將有助于監(jiān)測篩查后續(xù)的診斷檢查、治療和預(yù)后。美國放射學(xué)院已認(rèn)識(shí)到參與其他影像學(xué)檢查的放射科醫(yī)生和數(shù)據(jù)收集方案對于肺癌篩查同樣是必要的——就像乳腺影像中心及國家鉬靶數(shù)據(jù)庫的培優(yōu)項(xiàng)目——這同樣為接下來的肺癌篩查提供了方法支持。

只有多學(xué)科協(xié)作才能保證篩查的成功

最后，在篩查的過程中，患者可以接觸到多個(gè)不同的專業(yè)醫(yī)生，包括放射科、呼吸科、外科和腫瘤科等。Chin等解釋道，每個(gè)醫(yī)生都有自己的作用和責(zé)任，但相互之間的溝通和協(xié)調(diào)是必要的。由于篩查開始于共同決策，初級(jí)保健醫(yī)生的積極參與將有助于選擇合適的患者進(jìn)行篩查，并保證篩查的連續(xù)性。

認(rèn)識(shí)到多學(xué)科參與的重要性，CMS直接雇傭來自多個(gè)專業(yè)團(tuán)體和衛(wèi)生宣傳組織，請他們提供科學(xué)合理的建議，幫助完成可持續(xù)的篩查方案。這些參與NLST各個(gè)專業(yè)研究者的專業(yè)知識(shí)是非常寶貴的，他們幫助形成最初的基本框架，確立聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)的肺癌篩查受益人群，包括建立一個(gè)獨(dú)立的、多學(xué)科的治理主體等。全國大腸癌圓桌會(huì)議就是這類情況的一個(gè)成功先例，是由美國癌癥協(xié)會(huì)和美國疾病控制和預(yù)防中心建立的、有超過60個(gè)成員組織的合作伙伴，他們過去就成功地展示了該方案的可行性。多機(jī)構(gòu)或國家聯(lián)盟合作將有利于多學(xué)科的參與，幫助篩查方案的不斷發(fā)展和完善，在降低肺癌死亡率中獲得更大的進(jìn)步。

Chin等提及，NLST提供了最初的證據(jù)支持肺癌LDCT篩查，下一步是要解決篩查過程可能遇到的問題，以確保高危人群篩查隨著時(shí)間的推移為降低肺癌的死亡率發(fā)揮作用并能降低風(fēng)險(xiǎn)。CMS已經(jīng)建立了一個(gè)機(jī)制，負(fù)責(zé)為醫(yī)保人群提供高質(zhì)量的肺癌LDCT篩查，而歐洲臨床試驗(yàn)持續(xù)進(jìn)行，以及美國國內(nèi)肺癌篩查的長期數(shù)據(jù)會(huì)被進(jìn)一步收集，通過這些收集到的數(shù)據(jù)將進(jìn)一步?jīng)Q定LDCT篩查最佳的頻率和持續(xù)時(shí)間。

(編譯 徐建林 審校 韓寶惠)