第17屆WCGC上，與會專家指出，雖然肛管癌的歐洲治療指南已為該疾病的標(biāo)準治療提供基本原則，但更多的隨機對照試驗(RCT)有待開展以評估新興治療手段。

歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(ESMO)、歐洲腫瘤外科學(xué)會(ESSO)、歐洲放射腫瘤學(xué)會(SETRO)聯(lián)合制定的肛管癌新指南去年發(fā)表在《腫瘤學(xué)年鑒》雜志上。該指南涵蓋了肛管癌的危險因素、診斷、治療、預(yù)后等內(nèi)容。

然而，相關(guān)專家也提出質(zhì)疑：雖然指南為臨床實踐提供了急需的基本依據(jù)，但一些新興治療手段需要更多的證據(jù)證實，而能夠提供重要數(shù)據(jù)的RCT卻相對匱乏，這阻礙了該領(lǐng)域的進一步發(fā)展。

病例展示旨在明確指南的

臨床應(yīng)用

在此次大會上，來自西班牙巴倫西亞大學(xué)血液腫瘤內(nèi)科的Andrés Cervantes博士通過對1例肛瘺病例的展示討論了指南在臨床實踐中的應(yīng)用。

他展示的病例如下：男性患者，63歲，肛周疼痛，大量吸煙史。直腸指診發(fā)現(xiàn)一處會陰膿腫和瘺，腹股溝淋巴結(jié)未觸及腫大。麻醉下直腸鏡檢發(fā)現(xiàn)一個4 cm大小腫塊并行活檢，結(jié)合活檢結(jié)果診斷為鱗狀細胞癌cT2cN0M0 Ⅱ期，HPV6、HPV53陽性，HIV陰性。MRI提示存在一個3.6 cm的肛門括約肌瘺，未累及外括約肌。CT未見遠處轉(zhuǎn)移灶。

治療方案為氟尿嘧啶靜脈化療聯(lián)合放療，放療方案與劑量包括盆腔和腹股溝區(qū)36 Gy、盆腔非腹股溝區(qū)45 Gy、腫瘤野52 Gy。治療期間無中斷。治療相關(guān)不良反應(yīng)包括3級會陰部放射性皮炎、1級膀胱炎、2級口腔黏膜炎。治療8周后直腸鏡檢未發(fā)現(xiàn)腫塊或瘺管。

指南雖有重要意義

但仍需多方參與

接著Cervantes博士的話題，來自英國Mount Vernon 癌癥治療中心的Robert Glynne-Jones博士討論了ESMO-ESSO-ESTRO肛管癌指南的臨床應(yīng)用。Glynne-Jones博士指出肛門鱗癌的已知發(fā)病危險因素包括HPV(尤其HPV 16～18)、免疫抑制、吸煙、自身免疫性疾病和炎癥性腸病。

他強調(diào)標(biāo)準的檢查程序應(yīng)包括直腸鏡檢，必要時可在麻醉下進行。對于局部病灶的分期，必須行盆腔MRI檢查，而全身CT則用于明確轉(zhuǎn)移灶。另外，PET也可作為補充手段。對于年輕女性，婦科檢查應(yīng)成為常規(guī)。

對于有放療禁忌證的患者，必須進行根治術(shù)。對于已經(jīng)接受過放療的患者，如果出現(xiàn)擬行預(yù)防性造瘺、卵巢轉(zhuǎn)移、挽救性腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的情況，都應(yīng)該考慮手術(shù)治療?；煼桨竸t應(yīng)以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)。

如果腫瘤直徑<2 cm，首選局部切除，但不包括分化不良、淋巴血管受累的患者。如果肛管癌切緣不足時，應(yīng)該聯(lián)合放化療，尤其深切緣<5 cm時。

最后，Glynne-Jones博士提到患者治療后6個月的完全緩解率可達84%。有趣的是，在治療后11周未達完全緩解的患者中有71%的患者都在18～26周時出現(xiàn)完全緩解，這提示治療后26周評估其療效也是安全的。

他繼續(xù)闡述了為什么肛管癌治療標(biāo)準相關(guān)指南的出現(xiàn)特別重要：“我認為我們必須反復(fù)強調(diào)——罕見癌癥確實需要專家治療，因而也需要相關(guān)指南。但有些地方并沒有相應(yīng)的專科，推薦患者去500英里遠的地方就診并不現(xiàn)實，所以易行、簡便、可合理普及的指南很重要。誠然，如果在指南中你選擇從PET掃描開始談起，指南的普及是困難的，但我們嘗試制定的指南中大部分內(nèi)容在歐洲的絕大多數(shù)地區(qū)都可實施?！?/p>

然而，Glynne-Jones博士也指出肛管癌治療還存在許多研究空白，所以許多推薦意見都以專家觀點為基礎(chǔ)。

他補充道：“該指南的推薦意見是基于放射科醫(yī)生、腫瘤放療科醫(yī)生、外科醫(yī)生及其他科醫(yī)生的共同討論的結(jié)果。醫(yī)生和同行們相互探討，彼此的關(guān)系網(wǎng)又相互交叉，大家會四處走動并詢問。由于許多治療的療效和適應(yīng)證還有待明確，Glynne-Jones博士相信當(dāng)前發(fā)表的指南只是一部分而已，未來會有大量來自歐洲更多地區(qū)甚至世界各地的專家參與進來。

他指出，國際罕見癌癥小組(IRCI)正在進行一項肛管癌轉(zhuǎn)移患者姑息治療的全球性試驗。雖然這可能不是最令人振奮的試驗，但它可能是目前卡鉑聯(lián)合紫杉醇方案使用的最低標(biāo)準，而動員世界各地的國際性試驗中心全程參與這個試驗也同樣會是IRCI的目標(biāo)。現(xiàn)在，他們也正在嘗試通過IRCI平臺并采用各種辦法讓這些專家共同制定專家共識。

許多研究空白尚需規(guī)范化的RCT來填補

來自荷蘭鹿特丹伊拉茲馬斯醫(yī)學(xué)中心核醫(yī)學(xué)科的醫(yī)學(xué)博士Dik J. Kwekkeboom進行了關(guān)于多肽受體靶向放射肽治療療效和毒性的演講。他總結(jié)了該富有前景領(lǐng)域的最新證據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其存在許多只有前瞻性的RCT才能填補的研究空白。

當(dāng)被問及指南采納的建立治療基本標(biāo)準如何與日益增長的研究需求相適應(yīng)時，Kwekkeboom博士表示：“這是典型的腫瘤方法學(xué)的研究方向，必須首先進行RCT才能向大家證實。核醫(yī)學(xué)領(lǐng)域則需要另外的方法，因為現(xiàn)在許多核醫(yī)學(xué)科要進行隨機試驗變得很困難，尤其在歐洲、美國。他們與放射學(xué)專業(yè)未明確區(qū)分，大約5～10年前我們就已經(jīng)允許進行局部藥物注射，并開展后續(xù)工作。然而，這樣做存在其他問題。10年前，大家在核醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開展了許多標(biāo)新立異的研究，但負面影響就是許多核醫(yī)學(xué)研究沒有進行嚴格質(zhì)控，當(dāng)要進行比較時，卻無從下手，所以說這些研究缺乏規(guī)則。我認為，醫(yī)生應(yīng)該在二者之間尋找到平衡點”。

雖然這提示了RCT的必要性，但Kwekkeboom博士并不確信在現(xiàn)實中試驗是否會實施。最重要的問題是誰來買單?

一家放射藥物公司正在贊助他的放射性標(biāo)記生長抑素類似物177镥-奧曲肽的相關(guān)工作，但這不是普遍現(xiàn)象。許多大型制藥公司根本不想做任何核醫(yī)學(xué)研究，因為聽起來并不怎么樣且與“核能”相關(guān)。他們對諸如時相分布的事一無所知，所以在核醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，很難在沒有贊助商的情況下開展一項RCT。而一項RCT的經(jīng)費則高達數(shù)百萬。

然而，Kwekkeboom博士認為當(dāng)前的指南很重要，不僅因為其提高了臨床實踐的基礎(chǔ)水平，而且提供了所需要的證據(jù)，因為如果沒有指南，一切都還只是空談。

(編譯 林小婷 審校 李健)