英國(guó)研究者Alan Burnett等報(bào)告，不論3周期鞏固治療或者去甲基化維持治療都沒(méi)有改善老年AML患者的預(yù)后。不過(guò)在第一個(gè)療程獲得CR且MRD陰性的患者中，有逾50%患者的總生存(OS)率通過(guò)鞏固治療或維持治療得到改善，但兩者獲益并沒(méi)有疊加。MRD狀態(tài)或可區(qū)分哪些患者對(duì)化療敏感(可從額外的化療中獲益)，哪些患者對(duì)化療不敏感。(摘要號(hào)S513)

在>60歲的老年AML或高危MDS(骨髓原始細(xì)胞數(shù)>10%)患者中，UK NCRI AML16試驗(yàn)比較了兩種不同誘導(dǎo)方案DA和DClo聯(lián)合或不聯(lián)合gemtuzumab ozogamicin(GO)的療效。GO的臨床獲益已經(jīng)由Burnett等報(bào)道(J Clin Oncol. 30; 3924-3931.)。本試驗(yàn)采用2×2析因設(shè)計(jì)比較了DA誘導(dǎo)中加入依托泊苷或ATRA的療效，并探究了治療的最佳療程數(shù)和維持治療的使用情況。

經(jīng)兩個(gè)療程的誘導(dǎo)治療，在第一療后至少達(dá)到部分緩解(骨髓原始細(xì)胞<15%)、在第二療后達(dá)到CR的患者可被隨機(jī)化分組，分別接受或不接受一個(gè)療程的鞏固治療，方案為：DNR 50 mg/m2 d1、d2，ara-C 100 mg/m2 bid d1～5);兩療程后緩解的患者將隨機(jī)接受或不接受維持治療(阿扎胞苷 75 mg/m2 5 d×9，每6周一次)。

從2006年8月至2012年5月，1880例患者進(jìn)入強(qiáng)化誘導(dǎo)治療：573例患者隨機(jī)接受了總計(jì)3個(gè)療程或2個(gè)療程的化療，530例接受或不接受維持治療。在隨機(jī)化接受鞏固治療的患者中，474例在第一個(gè)療程后達(dá)到CR，99例在第一療后達(dá)到PR、第二療后達(dá)到CR。在530例隨機(jī)化接受維持治療的患者中，421例為第一個(gè)療程后達(dá)到CR。共有453例患者參加了上述兩次隨機(jī)。通過(guò)誘導(dǎo)化療和其他人口學(xué)資料進(jìn)行隨機(jī)化分層以確?；€資料均衡可比。這些誘導(dǎo)治療后患者的人口學(xué)資料顯示：中位年齡為67歲(53～84歲)，77%為原發(fā)，14%為繼發(fā)，8%為高危MDS，分別有4%、82%、14%為預(yù)后良好、中危、不良的細(xì)胞遺傳學(xué)表型，18%為FLT3-ITD突變，30%為NPM1突變，Wheatley分層為良好、標(biāo)危、不良預(yù)后分別占32%、40%何28%。2014年1月1日完成隨訪(中位時(shí)間為50.4個(gè)月)。

結(jié)果顯示，所有受試者的總緩解率為69%，其中CR率為59%，Cri率為10%;5年OS率為14%。預(yù)后在不同誘導(dǎo)組之間沒(méi)有顯著性差異。隨機(jī)分組后是否接受鞏固治療的5年OS率沒(méi)有差異，其中鞏固治療組為25%，不鞏固組為22%(HR=0.92，95%CI 0.75～1.12;P=0.4)。相似的，接受維持治療或不接受維持治療患者間的5年OS也沒(méi)有差異，分別為24%和20%(HR=0.93，95%CI 0.76～1.14;P=0.5)。在226例接受鞏固治療的患者中，接受維持或不接受維持治療患者的5年OS率沒(méi)有差異(26% vs 21%;P=0.7);227例不接受鞏固治療的患者中接受或不接受維持患者的5年OS率也沒(méi)有差異(27% vs 18%;P=0.15)。

研究中，骨髓標(biāo)本接受流式分析監(jiān)測(cè)MRD(J Clin Oncol.2013, 31; 4123-4131.)，敏感度達(dá)萬(wàn)分之一。多因素分析顯示，對(duì)于第一個(gè)療程獲得CR的患者，MRD陽(yáng)性是最重要預(yù)后因子。在74例MRD陰性的患者中，接受鞏固治療僅帶來(lái)生存獲益趨勢(shì)(36% vs 26%，P=0.09);但在CR后MRD陽(yáng)性的74例患者中，鞏固治療預(yù)后顯著不佳(11% vs 27%，P=0.03)。在隨機(jī)分配維持治療時(shí)，MRD陰性的73例患者接受維持治療有顯著生存獲益(40% vs 13%，P=0.003)，但對(duì)MRD陽(yáng)性患者來(lái)說(shuō)并非如此(20% vs 23%，P=0.9)。除了MRD狀態(tài)外，鞏固治療和維持治療沒(méi)有帶來(lái)額外的獲益。

(編譯 王維達(dá) 審校 王亮 呂躍)

中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 呂躍教授述評(píng)：

年輕白血病患者常常在鞏固化療中受益。老年AML和高危MDS患者是否需要進(jìn)行有限鞏固化療、是否需要進(jìn)行去甲基化維持治療?本研究發(fā)現(xiàn)，鞏固治療或者去甲基化維持治療都沒(méi)有改善老年AML和高危MDS患者的預(yù)后，這就提示我們?cè)谂R床工作中，對(duì)于老年性白血病患者，要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行鞏固治療或者去甲基化維持治療，并探索新的鞏固治療或者維持治療方法。