美國北卡羅來納大學(xué)Russell P. Harris近期撰文稱：重度吸煙人群進(jìn)行肺癌篩查時的心理作用是需要關(guān)注的另一個原因。(JAMA Intern Med.2015年7月27日在線版)

2011年8月，全美肺癌篩查試驗(NLST)調(diào)查公布的結(jié)果顯示：低劑量CT(LDCT)篩查降低了重度吸煙者的肺癌死亡率。在某種程度上，這些結(jié)果足以支持啟動LDCT篩查方案。更仔細(xì)地核查與肺癌篩查價值相關(guān)的所有證據(jù)有助于從獲益角度判斷其危害和成本的接受程度。

其中一項重要的分析是使用NLST數(shù)據(jù)來評估成本效益。該分析發(fā)現(xiàn)，篩查重度吸煙者成本效益比的增量(ICER)為一質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)81 000美元(95%CI 52 000～186 000美元)，且分組間存在明顯的差異。例如，分組分析表明：曾有重度吸煙史(至少30包/年)且還在吸煙的人群ICER為43 000美元/QALY;對于那些曾戒煙的人，ICER為615 000美元/QALY。該分析涉及兩個關(guān)鍵假設(shè)：即與篩查對重度吸煙者的心理影響相關(guān);層層篩查導(dǎo)致心理的傷害極少，篩查對吸煙行為沒有任何影響。

近期，Zeliadt等人發(fā)表在《JAMA》上的定性研究將促使人們重新審視這些兩個假設(shè)。

篩查對心理有哪些影響?

雖然許多人承認(rèn)肺癌篩查有潛在的心理影響，但我們幾乎沒有什么有用的證據(jù)以助于確定肺癌篩查潛在心理危害的頻率和程度。亟須解決的關(guān)鍵問題是將LDCT篩查作為已驗證的方案提供給重度吸煙者，和不進(jìn)行篩查相比，對患者心理方面會產(chǎn)生哪些短期的和長期的影響?在隨機(jī)臨床試驗中，對篩查和不篩查分組進(jìn)行比較研究不能解決這個問題，因為參與試驗本身就有心理影響，而參與者跟來自社區(qū)的不參與者間在很多關(guān)鍵點上常常意見相左。比較假陽性和假陰性篩查結(jié)果方面的研究也無助于我們解決這個關(guān)鍵問題。同樣，那些不使用敏感狀況測量專用儀器的研究也不可能檢測出篩查導(dǎo)致的各種心理影響。

Zeliadt等人進(jìn)行的定性分析有助于回答這一問題。研究人員使用一種更靈敏的定性方法有助于在篩查和重度吸煙者健康感相關(guān)性方面獲得更豐富的理解。這是一項小型研究，對每個參與者進(jìn)行一個單獨采訪，其目的并不在于如大宗篩查人群研究那樣提供頻率方面的信息。雖然該研究沒有設(shè)計對比篩查與不篩查對患者的心理傷害(因為研究中沒有任何不篩查的對照組)，但它為調(diào)查這些問題仍然提供了一種研究模式。

前提假設(shè)對篩查有何影響?

Zeliadt等人研究的兩個發(fā)現(xiàn)極大地啟發(fā)我們思考NLST成本效益分析的兩大關(guān)鍵假設(shè)。首先是篩查想法本身就是對重度吸煙者的“情緒喚起”。對于這一情緒喚起的全部心理后果，產(chǎn)生的頻率以及是否隨時間變化，我們還所知甚少。Brodersen等人在丹麥采用靈敏的、條件特定的問卷進(jìn)行的研究表明，至少某些情緒喚起會是負(fù)面的。我們希望調(diào)查人員使用適當(dāng)?shù)姆椒▉磉M(jìn)一步研究這一重要問題。如果LDCT篩查會產(chǎn)生額外的心理傷害，即使只是針對極小一部分重度吸煙者，那么實際的ICER可能高于NLST的成本效益分析。

成本效益分析中的第二個假設(shè)是，篩查對吸煙行為沒有影響，這一假設(shè)受到質(zhì)疑，“幾乎每一個被調(diào)查者都存在這一誤解，篩查加劇了吸煙”。這些誤解來源于這一信念，即，篩查其實是保護(hù)進(jìn)行篩查的人，是為了證實吸煙不會傷害每一個人，也不會傷害吸煙者個人。篩查強(qiáng)化了這些誤解，導(dǎo)致我們會想篩查是否可以減少重度吸煙者的戒煙動機(jī)。有趣的是，這種想法也出現(xiàn)在進(jìn)行中的LDCT篩查NELSON試驗的一篇報告中。經(jīng)過2年的隨訪，14.5%的篩查參與者戒煙，對照組這一比率為19.1%。雖然進(jìn)一步的分析表明這一差異無統(tǒng)計意義，但是即使接受LDCT篩查的重度吸煙者中僅很小的一部分停止戒煙也會提高篩查的ICER。目前還不清楚LDCT篩查吸煙輔導(dǎo)(根據(jù)醫(yī)療需要)是否足夠克服人們在無形中對篩查的誤解。我們應(yīng)該將這些被強(qiáng)化了的對吸煙的誤解信息當(dāng)作是一種“認(rèn)知傷害”。成本效益分析和ICER之外，醫(yī)生會明白，如果患者因負(fù)面的LDCT篩查結(jié)果而對醫(yī)生的戒煙鼓勵回應(yīng)更少，則目下的患者遭受了真正的傷害。

如何權(quán)衡心理因素對篩查的影響?

人們都是復(fù)雜的生物，具有強(qiáng)大的心理?？梢岳斫獾氖?，重度吸煙者知道風(fēng)險增加但很難在行為上進(jìn)行改變，處理這一認(rèn)知失調(diào)時，他們可能會把篩查作為戒煙的一種替代。將篩查提上日程也可能會引發(fā)多種負(fù)面情緒?？紤]一種新干預(yù)措施的價值(好處、危害和成本)時，我們需要了解其對受試者心理和生理的影響。如果LDCT篩查使足夠多的人的負(fù)面情緒達(dá)到一定程度，必須對其價值進(jìn)行考量。如果篩查降低了重度吸煙者的戒煙概率，成本效益分析時也必須考慮篩查。在LDCT篩查中進(jìn)行簡單輔導(dǎo)雖是一個貌似合理的解決方案，但可能不足以解決這些危害。另一種方法是約束策略：限制篩查的力度;也就是說，在較短的時間內(nèi)篩查更少的人，針對陽性結(jié)果設(shè)置較高門檻。

擔(dān)心肺癌篩查的理由很多，以更有針對性、低強(qiáng)度的方式進(jìn)行這一新的篩查項目的理由也很多，人們也正在收集進(jìn)一步的證據(jù)。

(編譯 楊長良 審校 程穎)