一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明：在不同醫(yī)院，肺癌切除術(shù)后死亡率的高低首先取決于解救治療失敗的發(fā)生率，或術(shù)后并發(fā)癥的死亡率，而不是并發(fā)癥發(fā)生率本身。(JAMA Surg. 2015年8月12日在線版)

不同醫(yī)院間術(shù)后死亡率

為何不同?

總體來說，并發(fā)癥的發(fā)生率在死亡率高的醫(yī)院(HMH)內(nèi)較高，為23.3%，在死亡率低的醫(yī)院(LMH)為15.6%，其校正的比值比(AOR)為1.79，但這種差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HMH與LMH內(nèi)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率也沒有顯著差異(AOR=0.73)。然而，根據(jù)報(bào)道，“解救失敗”的發(fā)生率在HMH內(nèi)為25.9%，要遠(yuǎn)高于LMH內(nèi)的8.7%(AOR=6.55)。在HMH內(nèi)，其他醫(yī)學(xué)并發(fā)癥解救治療失敗的發(fā)生率也高于LMH(aOR=15.39)。

密西根大學(xué)醫(yī)療保健成果和政策中心Sandra Wong博士表示：“我們知道，手術(shù)死亡率在不同醫(yī)院、不同外科醫(yī)生之間存在很大的差異，這也表明我們有能力提高癌癥手術(shù)的安全性。因此，我們特地挑選了一批高死亡率非常的醫(yī)院和死亡率很低的醫(yī)院，觀察比較了這些醫(yī)院圍手術(shù)期患者的依從性、并發(fā)癥的發(fā)生率以及肺癌切除術(shù)并發(fā)癥解救治療失敗的發(fā)生率。我們雖然發(fā)現(xiàn)，患者圍術(shù)期的依從性在不同醫(yī)院間有差異，并且并發(fā)癥的發(fā)生率在HMH稍高，但在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無明顯差異。然而病死率，或解救治療失敗的發(fā)生率，在HMH均顯著高于LMH;所以，HMH與LMH之間死亡率差異的主要原因?yàn)榻饩戎委熓∷?。?/p>

研究數(shù)據(jù)分享

在此研究中，研究人員使用了國家癌癥資料庫，其中以醫(yī)院為基礎(chǔ)的注冊數(shù)據(jù)占美國所有癌癥確診患者的70%左右。該研究回顧了2006年1月2日至2007年12月31日數(shù)據(jù)庫內(nèi)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療記錄，并確定了645例肺癌患者作為研究對象。其中，441例患者在LMH接受治療，204例患者在HMH接受治療。

結(jié)果顯示：相比于在LMH接受肺癌切除術(shù)的患者，在HMH接受肺癌切除術(shù)的患者的疾病嚴(yán)重程度更高，且其一般情況不佳的發(fā)生率為7.8%，高于在LMH接受治療患者的1.6%(P<0.001)。

在HMH接受治療的患者(24%)與在LMH接受治療的患者(15.9%)相比，更可能有兩個(gè)以上的合并癥(P=0.01)。這些并發(fā)癥包括：缺血性心臟疾病，分別為22.5%和14.1%(P=0.007);糖尿病，分別為18.6%和11.3%(P=0.01)。另外，在HMH實(shí)施急救措施的概率顯著高于LMH，分別為2.5%和0.2%(P=0.006)。

在校正危險(xiǎn)因素前，LMH的總體死亡率為1.6%，而HMH為10.8%(P<0.001);在校正危險(xiǎn)因素后，兩者間的差異有一定地縮小，但仍較明顯，分別為1.8%和8.1%(P<0.001)。

不同手術(shù)方法對死亡率的影響

不同的手術(shù)方法對肺癌患者死亡率的高低有一定的影響，但并不顯著。

例如，根據(jù)患者情況與癌癥的分期，HMH的患者接受開胸手術(shù)的可能性是LMH患者的三倍以上(AOR=3.15)，而接受胸腔鏡手術(shù)的可能性要降低69%(AOR=0.31)。

在HMH使用術(shù)中監(jiān)護(hù)的概率比LMH低了82%(AOR=0.16)。在HMH術(shù)后繼續(xù)預(yù)防性予以抗生素超過24小時(shí)的概率是LMH的4.5倍以上(AOR=4.69)，同時(shí)，使用預(yù)防性藥物或壓力泵、或在術(shù)前或在術(shù)后使用相關(guān)設(shè)置的概率比LMH降低90%～94%(AOR分別為0.10和0.06)。

Sandra Wong博士表示：“如果我們要真正降低死亡率，最主要的事情之一，就是盡可能早和更有效地識別并發(fā)癥，并盡快處理，從而挽救患者的生命。這項(xiàng)研究僅集中于肺癌，以此為例，該理念或可被應(yīng)用于其他學(xué)科?！?(編譯 馬京杭 審校 李鶴成)