自從加州大學(xué)舊金山分校Carol Franc Buck乳腺中心Laura J. Esserman發(fā)布了局部注射混合鎮(zhèn)痛劑能夠有效緩解乳房切除術(shù)后疼痛的研究結(jié)果后，他接到了大量電話咨詢。一些電話來自于對此感興趣的乳腺外科醫(yī)生，而更多的電話來自于通過媒體報(bào)道了解到此研究的女性患者。患者在電話中表達(dá)出因疼痛感到的絕望，乳腺切除術(shù)后持續(xù)數(shù)周的劇烈疼痛使得她們不能佩戴胸罩，甚至影響正常睡眠。(自ASCO Post)

最初的研究發(fā)布，引起了驚人反響，其中大多來自于深受乳房切除后疼痛、亟需有效鎮(zhèn)痛方法的女性患者及其親友們?；趶?qiáng)烈的興趣和較好的試驗(yàn)結(jié)果，Esserman及其同事們開展了本項(xiàng)研究，并制作了一個(gè)視頻來介紹如何判斷患者神經(jīng)性疼痛的觸發(fā)點(diǎn)以及鎮(zhèn)痛藥物的注射方法。

乳房切除術(shù)后疼痛原因復(fù)雜

Esserman表示，20%～40%的患者在乳房切除術(shù)后會(huì)出現(xiàn)疼痛。這種疼痛具有復(fù)雜性，它可以表現(xiàn)為燒灼痛、刺痛或放射痛，少數(shù)病人甚至還會(huì)表現(xiàn)為劇烈的瘙癢。盡管患者在術(shù)后的前兩周就能感到疼痛和不適，但相比她們兩周后的不適還是可以忍受的。在乳房切除兩周后，醫(yī)生常會(huì)聽到患者表示自己無法佩戴胸罩，或劇烈的疼痛已經(jīng)讓其無法忍受。

Esserman說：“其中引起疼痛的一個(gè)重要原因是在乳房切除過程中切斷神經(jīng)引起的刺激，這些神經(jīng)沿胸壁向前后延伸，因此有時(shí)疼痛并不局限于乳房，甚至可能波及背部?！倍@種神經(jīng)痛對于麻醉藥物并不敏感，患者應(yīng)用麻醉藥物后癥狀難以得到改善。因而，面對這種持續(xù)的術(shù)后劇痛，亟需一種有效的緩解手段。

操作步驟詳解

Esserman制作的視頻對操作方法提供了分步驟的詳解，主要針對于T4/T5感覺神經(jīng)皮支損傷引起的神經(jīng)痛。這種疼痛通常是在手術(shù)過程中切斷肋間血管分支時(shí)發(fā)生，當(dāng)分支血管出血時(shí)，醫(yī)生往往通過電凝止血，伴行肋間血管的肋間神經(jīng)分支非常細(xì)微、不易被發(fā)現(xiàn)，此時(shí)易被燒灼而形成神經(jīng)瘤，最終導(dǎo)致疼痛。

該方法的第一步是檢查乳房下皺襞(即T4/T5感覺神經(jīng)皮支支配區(qū)域)，找到乳房切除術(shù)后疼痛的觸發(fā)點(diǎn)。由于神經(jīng)痛涉及炎癥和免疫兩種受體致敏機(jī)制，因而鎮(zhèn)痛注射劑由局部麻藥(0.5%布比卡因)和類固醇激素(4 mg/ml地塞米松)1:1混合構(gòu)成。最終，緩慢注射2 ml混合制劑至疼痛觸發(fā)點(diǎn)。對于大部分患者，一次注射就能解決疼痛問題，然而，僅有20%的患者可能需要2次注射，10%的患者甚至需要3次。

Esserman說：“如果注射第一次后患者癥狀并未得到很快緩解，可能是因?yàn)闆]有注射到正確的位置?！庇龅竭@種情況她通常會(huì)重新評估患者疼痛觸發(fā)點(diǎn)并進(jìn)行再次注射?！皩τ谖⑿〉纳窠?jīng)瘤，還可以通過超聲來尋找判斷注射點(diǎn)。若注射后未起效、結(jié)果不理想或者患者緩解1個(gè)月后疼痛再出現(xiàn)，患者往往需要再注射，但如果注射三次仍未起效，那可能就需要換用其他鎮(zhèn)痛手段。”

視頻廣泛傳播

Esserman表示此方法應(yīng)用于乳房切除后的患者，當(dāng)疼痛觸發(fā)點(diǎn)能被準(zhǔn)確識(shí)別,有效率可達(dá)90%~95%。該技術(shù)的高成功率促使她向其他醫(yī)生推廣，為此她制作了這一視頻?！安僮鞯年P(guān)鍵在于外科醫(yī)生能否正確識(shí)別觸發(fā)疼痛的神經(jīng)”，Esserman說，“這樣他們只要看過視頻，就可以給乳房切除術(shù)后疼痛患者進(jìn)行注射鎮(zhèn)痛。我們從事疼痛管理的同事也已經(jīng)找到多種成功鎮(zhèn)痛的方法，實(shí)際上它們并不神秘，但關(guān)鍵是能找到術(shù)中被燒灼的神經(jīng)。這種方法簡單易學(xué)、熟能生巧?！?/p>

這一方法不是萬能的

然而，這種方法也并不是萬能的。當(dāng)疼痛不是神經(jīng)性疼痛或疼痛觸發(fā)點(diǎn)無法準(zhǔn)確識(shí)別時(shí)，這種方法可能無能為力。在這種情況下，Esserman也不會(huì)堅(jiān)持使用這種方法。確實(shí)有些時(shí)候，她也會(huì)遇到一些患者應(yīng)用這種方法后并無效果，而其原因有待進(jìn)一步研究。

Esserman認(rèn)為，對于那些應(yīng)用一次或兩次這種方法而無效的術(shù)后疼痛患者，可能存在另一種鎮(zhèn)痛方法能夠緩解這些疼痛。例如，對于神經(jīng)痛的患者，可以換用利多卡因等麻醉藥物代替布比卡因來進(jìn)行嘗試。

非必須，不手術(shù)

手術(shù)及電凝是引起乳腺切除術(shù)后疼痛的主要原因，因而減少非必須的手術(shù)是減少術(shù)后疼痛的重要手段之一，這同時(shí)也減少了患者損傷的可能。Esserman表示：“沒有醫(yī)生希望手術(shù)帶來疼痛，但有時(shí)術(shù)后疼痛會(huì)意外出現(xiàn)，而我卻無能為力。但隨著我們對術(shù)后疼痛的進(jìn)一步理解，更好的理解疼痛根源和如何避免長期并發(fā)癥，我們就會(huì)考慮如何在一開始就消除這一問題。另一方面，我們也在與麻醉小組合作考慮嘗試胸神經(jīng)阻滯麻醉來減小患者的痛苦和損傷。如果早期應(yīng)用麻醉，就可以減少術(shù)后疼痛發(fā)生的可能，甚至患者可能根本不會(huì)感到疼痛。這個(gè)領(lǐng)域還有很多可以進(jìn)一步完善的機(jī)會(huì)，這也正是醫(yī)學(xué)的美妙之處。”

(編譯 劉嘉琦 審校 張頻)