近日，國務院發(fā)布了《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確了“強基層”為分級診療建設的重點，并公布了分級診療考核指標。不難看出，推動分級診療是醫(yī)改的既定方向，各項政策正在穩(wěn)步推進，分級診療的格局正在悄然形成。

《意見》提出，2020年分級診療制度基本建立，到2017年基本實現(xiàn)大病不出縣。實際上，商業(yè)保險公司與地方政府合作推出的大病保險業(yè)務便是分級診療建設的一個切入口。經濟觀察報了解到，中國人壽廣東省分公司在江門市開展“家庭醫(yī)生”服務試點，正在探索分級診療和醫(yī)藥分家，歷時1年形成了“江門模式”。

“相比目前很多大病保險業(yè)務還停留在事后管控過度醫(yī)療、騙保等行為，‘江門模式’確實更進了一步，從事后監(jiān)管發(fā)展到事前預防，將疾病的預防、慢病管理、健康管理融入其中”，南開大學風險管理與保險系教授朱銘來告訴經濟觀察報，保險公司應該在實踐中總結經驗，將促成試點成功的因素和條件總結出來，爭取形成一套成熟的模式進行推廣開來。

然而，這只是對分級診療制度的一個初級嘗試探索?！皩嶋H上，“家庭醫(yī)生”是江門市政府主導，由中國人壽江門分公司負責承辦的創(chuàng)新項目”，中國人壽相關人士表示，實際上這次探索過程中政府部門起了很重要的作用，也有其他地方公司來江門調研，并將這個模式積極向當?shù)卣扑]，但目前的試點還只在江門地區(qū)。

江門模式

根據國務院醫(yī)改辦此前公布的數(shù)據，截至8月初，31個省份均已開展大病保險試點相關工作，其中北京等16個省份全面推開，覆蓋約7億人口，大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)保報銷的基礎上提高了10-15個百分點。據本報不完全統(tǒng)計，包括中國人壽、中國人保、中國平安、太保壽險、泰康養(yǎng)老、陽光人壽等多家大型險企已經參與到大病醫(yī)保的承辦中。

不過，目前大多數(shù)保險公司還處在“利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，通過和政府相關部門緊密協(xié)作，聯(lián)合控制醫(yī)療費用，控制大處方、過度醫(yī)療、騙保等行為”的階段。而廣東省江門市政府在大病保險招標時便將“家庭醫(yī)生”的要求嵌入其中，2014年1月中標的中國人壽江門分公司成為“掛靠成立‘家庭醫(yī)生’醫(yī)療機構”的探路者，如今歷時1年形成了“江門模式”。

據了解，2014年10月江門市人社局、衛(wèi)計和藥監(jiān)等部門聯(lián)合發(fā)文將“江門模式”的“家庭醫(yī)生”診所納入特定門診定點機構?！凹彝メt(yī)生”特服務團隊則由中國人壽江門分公司自主投資建立，分別從江門市中心醫(yī)院等3家三級醫(yī)院選聘9名在職醫(yī)生和16名護士，組建了9個家庭醫(yī)生團隊，其中副主任醫(yī)師5人，主治醫(yī)師4人，均有10年以上臨床經驗?！凹彝メt(yī)生”服務團隊通過主動與參保人簽約，為參保人提供預約就診、上門看病、雙向轉診、建立家庭健康檔案、慢性病管理、腫瘤管理服務、預防保健、健康體檢等服務?！澳壳霸圏c階段簽約、服務都是免費的，目的是為了讓公眾接受、信任這種模式”，中國人壽江門分公司健康險部負責人梁華說，目前我們在江門市內已建設8個“家庭醫(yī)生”診所，2016年將范圍擴大到全市，后續(xù)如何收費還要跟政府再探討。

此外，憑借家庭醫(yī)生特殊病種處方簽約藥店購藥，參保人可即時進行社保結算，同時還可獲得藥品價格的8.5-9折的優(yōu)惠。經統(tǒng)計，特病患者享受該項服務的處方平均藥價96.57元，個人藥費負擔減少15%-20%。而截至8月底，“家庭醫(yī)生”診所已簽約和建檔居民共有9233人，其中慢病患者2672人，占比29%;提供基本醫(yī)療服務25684人次。

“相比傳統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)院，‘家庭醫(yī)生’診所的優(yōu)勢在于醫(yī)生水平和服務質量的保證”，梁華說，醫(yī)生都是面向三級醫(yī)院公開招聘，服務上醫(yī)生與每個患者的交流必須保持在10分鐘，同時每個醫(yī)生的簽約居民最高2000人;當然，醫(yī)藥分離導致的醫(yī)藥費用相比傳統(tǒng)大醫(yī)院的降低也是因素之一。

顯而易見，“江門模式”通過“家庭醫(yī)生”初步實現(xiàn)了“基層首診、分級診療、雙向轉診、醫(yī)藥分離”等醫(yī)藥衛(wèi)生改革目標?！跋啾饶壳昂芏啻蟛”ｋU業(yè)務還停留在事后管控過度醫(yī)療、騙保等行為，“江門模式”確實更進了一步，從事后監(jiān)管發(fā)展到事前預防，將疾病的預防、慢病管理、健康管理融入其中”，朱銘來指出，保險公司應該在實踐中總結經驗，將促成試點成功的因素和條件總結出來，爭取形成一套成熟的模式進行推廣開來。

分級診療的難點

誠然，“江門模式”試點目前進行順利。那么，為何不將這一模式推廣復制到全國各地呢?“實際上，“家庭醫(yī)生”是江門市政府主導，由中國人壽江門分公司負責承辦的創(chuàng)新項目”，中國人壽相關人士表示，實際上這次探索過程中政府部門起了很重要的作用，也有其他地方公司來江門調研，并將這個模式積極向當?shù)卣扑]，但目前的試點還只在江門地區(qū)。

而經濟觀察報在與業(yè)內人士的交流中了解到，“江門模式”很大程度上由于政府的大力支持才能得以實現(xiàn)，當?shù)蒯t(yī)療信息系統(tǒng)的先進性也起到了一定作用，其他地區(qū)復制起來不是很容易。實際上，許多政府不愿意向保險公司開放自己醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，或者開放程度不高導致保險公司也沒有基礎做進一步的工作。

實際上，“江門模式”推廣難也是國內分級診療制度建設難的一角，而分級診療的另一重大阻力便是優(yōu)質醫(yī)資的缺失。

從國際經驗來看，不論是英國政府機構NHS主導的強制分級診療還是美國醫(yī)療保險機構主導的分級診療，其一個共同基礎便是他們都培養(yǎng)出了優(yōu)秀的全科醫(yī)生，比如英國初級醫(yī)療保健服務的守門人GPs是一個高中畢業(yè)生經過5年醫(yī)學教育后，再經過2年住院醫(yī)師基礎培訓和3年全科?？婆嘤?而美國的初級醫(yī)療保健醫(yī)師都是需要經過4年大學教育、4年醫(yī)學教育以及1-3年等的醫(yī)師培訓。

而“在中國醫(yī)療領域，有一個極為嚴重但卻很少受到關注的現(xiàn)象，就是缺人?！北贝笳芾韺W院教授顧昕曾直言。由于醫(yī)療資源的缺失，優(yōu)質的醫(yī)療資源、優(yōu)質醫(yī)生更是集中在大醫(yī)院，尤其是三級醫(yī)院，這也導致中國患者早已養(yǎng)成看病去大醫(yī)院的習慣，成為分級診療的阻力。

(來源 經濟觀察報)