美國麻省總醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的Mark G. Shrime等報告，預(yù)后較差的實體瘤患者在ICU駐留1~4天的時間可能已經(jīng)足夠，但對于血液系統(tǒng)惡性腫瘤或嚴(yán)重程度較低的疾病患者而言，較長的駐留時間可能更為有益。這個結(jié)論加上個體化治療偏好，可能有助于為此類患者人群的臨終治療決策提供參考。(JAMA Oncol. 2015年10月15日在線版)。

Shrime表示，臨床實踐中，很多ICU都會盡量接收預(yù)后較差的重病患者。此類患者通常會在ICU接受48~72小時的“試驗”治療。如果治療反應(yīng)較好，則繼續(xù)實施ICU治療。否則醫(yī)師將與家屬重新溝通治療預(yù)期。

研究目的及方案

這項研究希望明確如下問題：即，是否應(yīng)該實施試驗治療，抑或治療越多越好?如果執(zhí)行試驗治療，則時限應(yīng)該為多久?

研究人員模擬了現(xiàn)實情境，即罹患預(yù)后較差的原發(fā)瘤、轉(zhuǎn)移瘤或血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者入院并進(jìn)入ICU接受藥物和手術(shù)治療的流程，以此進(jìn)行決策分析。

研究者人員對患者進(jìn)行了序列器官衰竭評估(SOFA)評分，在此基礎(chǔ)上分層，以評價疾病嚴(yán)重程度，并使用蒙特卡洛微觀模擬進(jìn)行了概率靈敏度分析，此外還分別檢驗了所有患者和實體瘤患者的相關(guān)結(jié)果，將限時重癥監(jiān)護(hù)和不限時重癥監(jiān)護(hù)進(jìn)行了比較，考察了30天全因死亡率和平均生存時間。

研究結(jié)果

研究人員入組2001~2007年間波士頓地區(qū)入院的920例重癥癌癥患者數(shù)據(jù)進(jìn)行建模，并采用2002~2015年間進(jìn)入波士頓兩家醫(yī)院和沙特阿拉伯一家醫(yī)院的三個單獨的患者群(分別有49例、158例和117例)來驗證模型?；颊咂骄挲g為57~67歲。

結(jié)果顯示，1~4的試驗期對于預(yù)后較差的實體瘤患者而言可能已經(jīng)足夠，而血液系統(tǒng)惡性腫瘤和嚴(yán)重程度較低的疾病則需要至多2周。

進(jìn)入ICU時的SOFA評分與死亡率顯著相關(guān)，除了病情最差的患者外，其余所有患者在3天、8天或15天的ICU試驗治療條件下的30天平均生存率均低于高強(qiáng)度監(jiān)護(hù)組。

以15天試驗治療方案中病情最差的患者為例，SOFA評分至少為15分，則其在限時監(jiān)護(hù)條件下的30天生存率為8.3%，在高強(qiáng)度監(jiān)護(hù)條件下則為8.8%。但對于病情較輕的患者，SOFA評分為5~9分，接受3天限時試驗監(jiān)護(hù)時，其在限時監(jiān)護(hù)條件下的生存率為48.4%，在高強(qiáng)度監(jiān)護(hù)條件下則為74.6%。

在病情最差的患者中，8天試驗期與不限時監(jiān)護(hù)的平均生存時間差異不超過1天，病情較輕的患者則需要10~12天。對于實體瘤患者而言，在ICU駐留1~4天的平均生存時間與不限時監(jiān)護(hù)的平均生存時間無顯著差異。

研究帶來的啟示

Shrime表示，ICU試驗治療的觀念可謂適宜。但其中一部分患者所需的試驗治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于目前能夠提供的時程。ICU試驗治療沒有問題，但時間可能應(yīng)該被延長。

他表示，但將其納入處方并不是原本的想法，臨終醫(yī)療決策無法通過數(shù)學(xué)模型來確定;患者、家庭和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊之間需要共同商議。本研究的初衷是為醫(yī)護(hù)團(tuán)隊提供一些參考信息，以便進(jìn)行相關(guān)討論。

Shrime醫(yī)生指出，在這篇文章之前，還沒有任何與ICU試驗治療相關(guān)的切實證據(jù)。應(yīng)該有更多的文獻(xiàn)針對該治療策略進(jìn)行討論。他的團(tuán)隊僅考察了總生存率，但沒有評價其他ICU治療結(jié)局，包括生活質(zhì)量、無事件生存時間和無家庭護(hù)理生存時間。他提出，未來應(yīng)對其他以患者為中心的結(jié)局以及其他患者，例如肝硬化和超高齡患者進(jìn)行研究。

(編譯 石磊)