美國胃腸病學會(ACG)在Barrett's食管(BE)診斷和管理的臨床指南上做了很大的調(diào)整，更新了許多重要觀點，包括內(nèi)鏡下消融術(shù)、非異型增生的BE患者無需頻繁的內(nèi)鏡監(jiān)測、大多數(shù)胃食管反流病的女性患者可以安全地不接受常規(guī)篩查。(Am J Gastroenterol. 2015年11月3日在線版)

北卡羅來納大學教堂山分校食管胃腸肝病科的Nicholas J. Shaheen等發(fā)表了這篇新的指南。該指南重要的改進反應(yīng)了在BE治療方面的快速發(fā)展。作者寫道：對比既往指南，該指南更新及改進最多的地方是BE治療推薦。最大改進之處就是我們強化了對異型增生的BE可采用有效的內(nèi)鏡治療的觀點。

指南更新要點

該指南擴充了通過內(nèi)鏡下BE黏膜表現(xiàn)決定內(nèi)鏡治療方案的建議。借助窄波光成像技術(shù)，如窄帶成像內(nèi)鏡(NBI)，可以識別異常黏膜(結(jié)節(jié)、潰瘍以及平坦但不規(guī)則的黏膜)。臨床醫(yī)生應(yīng)采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)或者內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)(ESD)對異常的黏膜進行治療及分期。

該指南更新了一些治療建議，包括對輕度異型增生(LGD)的患者，推薦采用內(nèi)鏡消融術(shù)治療。更新的證據(jù)源于一項在此類患者中對比射頻消融術(shù)和內(nèi)鏡監(jiān)測隨訪的隨機臨床研究，結(jié)果顯示，射頻消融術(shù)治療可以顯著降低病變進展和(或)發(fā)展為腺癌的風險。

非異型增生的BE以及EMR沒有提示異型增生的患者，進展為食管腺癌的風險低。因此，美國胃腸病學會(ACG)不推薦這些患者接受內(nèi)鏡消融術(shù)治療，建議每3到5年進行一次內(nèi)鏡隨訪。

對于病灶已徹底切除的輕度異型增生(LGD)或高度異型增生(HGD)患者，EMR后再行內(nèi)鏡消融治療，可降低異型增生復發(fā)的風險。

但是，作者也強調(diào)，額外一名在BE相關(guān)腫瘤診斷方面有豐富經(jīng)驗的病理科醫(yī)生對LGD診斷確認的重要性。引用的數(shù)據(jù)表明，73%~85%的社區(qū)診斷LGD的患者在隨后的診斷確認中病變的惡性級別下調(diào)，最后被診斷為非異型增生或不確定的異型增生。

內(nèi)鏡消融術(shù)越來越重要，射頻消融術(shù)前也通常需要EMR。因此，ACG推薦接受內(nèi)鏡消融技術(shù)培訓的醫(yī)生，需要同時接受EMR技術(shù)培訓。

確診LGD的患者在多次內(nèi)鏡檢查后，均需要接受積極的質(zhì)子泵抑制劑治療。通過內(nèi)鏡檢查診斷LGD但未接受任何內(nèi)鏡治療的患者，需要每年內(nèi)鏡隨訪，直到連續(xù)兩次檢查未見異型增生，方可停止內(nèi)鏡隨診。

BE診斷和監(jiān)測

指南也縮減了一些BE早期診斷和監(jiān)測的適應(yīng)證。最受關(guān)注的是，有胃食管反流癥狀的女性患者，如果沒有多個危險因素，如年齡大于50歲、高加索人、慢性和(或)頻繁地胃食管反流、中心性肥胖、腰圍大于88 cm、吸煙、BE或者食管腺癌家族史，可以不接受常規(guī)的內(nèi)鏡篩查。因為流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，女性患食管腺癌風險很低。僅在有反流癥狀及多個其他危險因素的男性人群中推薦進行BE常規(guī)內(nèi)鏡篩查。

考慮到生物標志物及先進的內(nèi)鏡成像技術(shù)(超高清內(nèi)鏡技術(shù))尚未完全成熟，ACG不建議常規(guī)使用。

但是作者也期待在這些方面有較快和重大的研究進展。作者寫道：“一些領(lǐng)域已經(jīng)出現(xiàn)了革新性的進展，包括預測BE風險的生物標志物，識別BE異型增生區(qū)域的先進成像和分子生物技術(shù)，以及創(chuàng)傷小、價格低廉的BE監(jiān)測技術(shù)?！?/p>

(編譯 張敏 審校 林鋒)