美國(guó)Dana-Farber癌癥研究所的Oreofe O. Odejide等針對(duì)全美血液腫瘤科醫(yī)生開(kāi)展的一項(xiàng)調(diào)查顯示，超過(guò)一半的醫(yī)生報(bào)告其與患者的臨終談話都進(jìn)行得太晚了，甚至許多醫(yī)生直到患者臨近死亡時(shí)才進(jìn)行臨終事宜的討論。此外，在社區(qū)醫(yī)療中心工作的醫(yī)生相比，在三級(jí)醫(yī)療中心工作的血液腫瘤科醫(yī)生更可能較晚地進(jìn)行臨終討論。(JAMA Intern Med. 2015年12月21日在線版)

血液腫瘤患者的生命終結(jié)常難以預(yù)測(cè)

“血液腫瘤患者在死亡前14天內(nèi)都可能仍在接受化療，在死亡前的一個(gè)月都在接受住院治療，與實(shí)體瘤患者相比接受臨終關(guān)懷的可能性更小?！監(jiān)dejide表示：與實(shí)體瘤相比，血液腫瘤疾病終末期的判斷常更難判斷，這或?yàn)樯鲜霈F(xiàn)象的原因之一;“對(duì)于某些血液腫瘤患者而言，即使處于疾病進(jìn)展期也有獲得治愈的可能，因此血液腫瘤的分期比實(shí)體腫瘤的要更困難一些。這無(wú)疑可能導(dǎo)致兩類疾病護(hù)理方面存在一些差別，目前急需更多的研究來(lái)充分認(rèn)識(shí)這一差異。此外，我們也需要研究臨終談話的最佳時(shí)間。臨終討論有助于了解患者的喜好，并使其得以實(shí)現(xiàn)。醫(yī)生需要了解患者在生命結(jié)束前的愿望，并及時(shí)幫助他們實(shí)現(xiàn)這些愿望?！?/p>

Odejide等向609位直接為成人血液腫瘤患者提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生發(fā)送問(wèn)卷郵件，調(diào)查了他們開(kāi)展臨終討論的時(shí)間。其中349名(57.3%)醫(yī)生完成了調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查對(duì)象的中位年齡為52歲，75.4%為男性，42.9%在三級(jí)醫(yī)療中心執(zhí)業(yè)，55.4%在社區(qū)醫(yī)療中心執(zhí)業(yè)。調(diào)查結(jié)果顯示，23.2%的被調(diào)查者直到患者鄰近死亡時(shí)才進(jìn)行第一次臨終關(guān)懷的討論，39.9%的調(diào)查者直到臨近死亡時(shí)才與其討論首選的死亡地點(diǎn)。

姑息治療應(yīng)成為危重病治療的一部分

臨終討論應(yīng)該作為姑息治療的一部分，而姑息性治療作為一個(gè)專業(yè)性特別強(qiáng)的學(xué)科，應(yīng)該被納入到所有癌癥患者的治療中。美國(guó)杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Thomas LeBlanc表示：“姑息治療應(yīng)當(dāng)被納入到危重病患者的治療中。它應(yīng)該與積極的治療同時(shí)開(kāi)展。這并不意味著僅僅進(jìn)行臨終護(hù)理或臨終關(guān)懷，而是應(yīng)該作為專業(yè)治療的延續(xù)。目前，我們的臨床治療仍然處于一種非此即彼的模式中，要么選擇積極治療，要么探討其他可做的事情，而后者恰恰耽擱了更有潛力的治療和臨床試驗(yàn)的選擇。在實(shí)體瘤的治療中，許多高質(zhì)量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)清晰地顯示，將姑息治療作為癌癥標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分具有確定無(wú)疑的益處，且該受益不限于晚期患者，對(duì)接受積極治療的患者同樣有效?！?/p>

盡管如此，姑息治療應(yīng)是進(jìn)展期癌癥治療組成部分的概念并未被納入到血液腫瘤的治療中，主要因?yàn)檠耗[瘤患者的預(yù)后分析和實(shí)際病情進(jìn)展與實(shí)體瘤患者的并不相同。LeBlanc認(rèn)為，這就是血液腫瘤科醫(yī)生繼續(xù)應(yīng)用非此即彼模式的原因，也是遲于與相關(guān)患者討論臨終內(nèi)容的原因。

與其空想假設(shè)，不如實(shí)實(shí)在在地探究

LeBlanc在一篇特邀評(píng)論中寫(xiě)道，現(xiàn)在越來(lái)越明確的是，血液腫瘤與實(shí)體瘤存在明顯的不同，所以患者在臨終時(shí)的想法也不同。與實(shí)體瘤患者的想法相反，許多血液腫瘤患者并不想死在家里。英國(guó)近期一項(xiàng)人群調(diào)查納入了超過(guò)300例血液腫瘤死者(BMJ Support Palliat Care. 2015年7月8日在線版)，顯示28%的血液腫瘤患者希望在醫(yī)院中死亡，5.6%希望在療養(yǎng)院死亡。

LeBlanc強(qiáng)調(diào)：隨著血液腫瘤患者治療模式的發(fā)展，醫(yī)生有必要考慮他們與實(shí)體瘤患者相比可能有更多的期望。雖然這些期望的原因還不得而知，或許血液腫瘤患者在醫(yī)院可能感覺(jué)更舒服?；谏鲜鲇?guó)的研究，他認(rèn)為引導(dǎo)醫(yī)生們思考和研究?jī)深惣膊』颊唛g可能存在的不同將非常有趣，甚至還可同時(shí)研究患者照顧人群間的差異。因?yàn)獒t(yī)生們既往假設(shè)患者更愿意死在家中的觀點(diǎn)可能是錯(cuò)的。

LeBlanc推測(cè)：血液腫瘤患者通常死于院內(nèi)的強(qiáng)化治療過(guò)程中，患者可能感覺(jué)他們接受移植的病房既像家一樣，又與治療團(tuán)隊(duì)聯(lián)系密切。患者面臨的問(wèn)題可能無(wú)法在醫(yī)院外解決，所以自己不能死在其他地方。鑒于這可能是一個(gè)非?，F(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，醫(yī)生不能對(duì)其進(jìn)行任何假設(shè)，只能探究患者的具體需求。

姑息治療與積極治療組團(tuán)方為前進(jìn)方向

專業(yè)的姑息治療作為血液腫瘤治療的一部分，正在取得不斷的進(jìn)步。LeBlanc表示，醫(yī)生不必等到?jīng)]有其他治療選擇的時(shí)候才討論諸如臨終護(hù)理之類的事情，可以將姑息治療專業(yè)人員納入到積極治療的團(tuán)隊(duì)中，姑息治療人員的工作重心是患者的癥狀管理、生活質(zhì)量、心理困擾。如果患者的病情惡化，姑息治療專業(yè)人員可以馬上與患者進(jìn)行臨終談話。

(編譯 劉生偉 審校 邱林)