美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Dana-Farber癌癥研究所Alexi A. Wright等報(bào)告，死亡前30天被收住ICU病房、去世前未接受過臨終關(guān)懷或接受臨終關(guān)懷的時(shí)間短于3天、在醫(yī)院里去世，這三個(gè)指標(biāo)可反映終末期患者過度治療的情況；這三個(gè)指標(biāo)與家庭成員報(bào)告的終末期患者所獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量間的巨大差距存在相關(guān)性。進(jìn)展期腫瘤患者，如果接受到與之意愿相一致的治療則較少出現(xiàn)對服務(wù)質(zhì)量的負(fù)面評價(jià)。該項(xiàng)研究結(jié)果提示：努力將患者及早納入臨終關(guān)懷服務(wù)、避免收住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）可能有助于改善終末期患者的服務(wù)質(zhì)量。（JAMA. 2016, 315(3): 284-292.）

這項(xiàng)研究對1146例美國醫(yī)療保險(xiǎn)登記在冊的進(jìn)展期肺癌或結(jié)腸癌患者的家庭成員進(jìn)行了訪談，患者信息由各地區(qū)的癌癥治療研究和監(jiān)測研究中心提供，這些患者均已在2011年底前死亡。中位年齡為76歲，其中55.8%為男性，大部分患者初診時(shí)即為Ⅳ期。

臨終愿望的實(shí)現(xiàn)程度

在被調(diào)查的家庭成員中，51.3%認(rèn)為患者獲得了“極好的”臨終關(guān)懷服務(wù)，“很好”的比例為27.8%，評價(jià)為“較好”、“一般”甚至“較差”的比例合計(jì)為20.9%。81.1%的被調(diào)查者認(rèn)為患者的臨終愿望得以很好地實(shí)現(xiàn)，但仍有18.9%的被調(diào)查者認(rèn)為患者的愿望僅能部分實(shí)現(xiàn)甚至一點(diǎn)都沒實(shí)現(xiàn)。

與接受臨終關(guān)懷不足3天的患者親屬相比，接受3天以上臨終關(guān)懷的患者親屬認(rèn)為患者得到“極好”治療的比例更高，分別為43.1%（236/547例）和58.8%（352/599例）；兩組校正后的率差為16.5%（95%CI 10.7%~22.4%）。研究者還發(fā)現(xiàn)，相比之下，大部分家庭成員認(rèn)為去世前30天內(nèi)被收住ICU的患者得到“極好”臨終關(guān)懷的概率也低于其余終末期患者，分別為45.0%（68/151例）和52.3%（520/995例）；校正后兩組的率差為-9.4%（95%CI -18.2%~-0.6%）。研究者補(bǔ)充道：與之相似的是，家庭成員認(rèn)為與在醫(yī)院內(nèi)去世相比，院外去世能獲得更高質(zhì)量的臨終關(guān)懷服務(wù)，分別為42.2%（194/460例）和57.4%（394/686例）；校正后的率差為-17%（95%CI -22.9%~-11.1%）。

改善生存質(zhì)量的潛能

該研究發(fā)現(xiàn)，僅有56.7%的患者能在他們理想的地點(diǎn)辭世。從未接受過臨終關(guān)懷或接受有關(guān)服務(wù)短于3天的患者親屬與另一組接受臨終關(guān)懷服務(wù)3天以上的患者親屬相比，前者確認(rèn)患者在理想地點(diǎn)辭世的比例較低，分別為40.0%（152/380例）和72.8%（287/394例）；校正后的率差為-34.4%（95%CI-41.7%~-27.0%）。

該文作者指出：提高臨終關(guān)懷的服務(wù)質(zhì)量有助于改善癌癥患者的死亡體驗(yàn)，能更有效地利用資源，并存在延長生存期的潛在可能性。他們還引用道：“越來越多的證據(jù)顯示，內(nèi)科醫(yī)生對待終末期治療的態(tài)度和理念是該階段醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一項(xiàng)最強(qiáng)預(yù)測因子，提示改善內(nèi)科醫(yī)師的臨床實(shí)踐可能會(huì)顯著提高臨終關(guān)懷的服務(wù)質(zhì)量”。

（編譯 吳璇 崔明新  審校 李小梅）