美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)工作組(USPSTF)發(fā)布了結(jié)直腸癌篩查的最新推薦。簡(jiǎn)單而言，USPSTF建議結(jié)直腸癌的篩查應(yīng)從50歲開(kāi)始，并一直持續(xù)至75歲(A級(jí)推薦：USPSTF很明確地表示接受這項(xiàng)服務(wù)可獲得可觀(guān)的凈收益)。對(duì)于76~85歲的人群而言，是否進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查是一項(xiàng)個(gè)體化的決定，應(yīng)考慮到患者的整體健康狀況和既往篩查史(C級(jí)建議：USPSTF建議，在專(zhuān)業(yè)判斷和患者傾向的基礎(chǔ)上，有選擇性地為患者提供建議或提供這項(xiàng)服務(wù);中度明確地表示接受這項(xiàng)服務(wù)可獲得少量?jī)羰找?。(JAMA.2016年6月21日在線(xiàn)版)

　　在更新2008年推薦時(shí)，工作組通過(guò)證據(jù)回顧了各項(xiàng)篩查的效用，包括結(jié)腸鏡檢查，乙狀結(jié)腸鏡檢查，CT結(jié)腸成像掃描，以愈創(chuàng)木脂為試劑的糞便潛血試驗(yàn)(gFOBT)，糞便免疫化學(xué)試驗(yàn)(FIT)，多靶點(diǎn)糞便DNA試驗(yàn)(FIT-DNA)，以及甲基化SEPT9 DNA試驗(yàn)。

　　具體臨床推薦

　　◎ 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)絕大多數(shù)成年人而言，結(jié)直腸癌最重要的危險(xiǎn)因素是高齡。其他相關(guān)危險(xiǎn)因素包括結(jié)直腸癌家族史，男性，以及黑色人種。

　　◎ 篩查試驗(yàn)：檢測(cè)早期結(jié)直腸癌的篩查試驗(yàn)有許多，包括以糞便為基礎(chǔ)的試驗(yàn)(gFOBT，F(xiàn)IT和FIT-DNA)，直接可視化的檢查(乙狀結(jié)腸鏡檢查，單獨(dú)施行或與FIT相結(jié)合;結(jié)腸鏡檢查以及CT結(jié)腸成像掃描)，以及血清學(xué)試驗(yàn)(SEPT9 DNA試驗(yàn))。USPSTF沒(méi)有發(fā)現(xiàn)正面對(duì)比的研究表示這些篩查策略中有哪一項(xiàng)較其他更為有效，雖然各自有著不同等級(jí)的證據(jù)支持它們的效用以及優(yōu)勢(shì)和缺陷。

　　◎ 開(kāi)始和終止的年齡：USPSTF總結(jié)道，證據(jù)最支持一般人群從50歲開(kāi)始進(jìn)行篩查?；诨颊叩念A(yù)期壽命、健康情況、合并疾病和既往篩查情況，結(jié)直腸癌篩查的利弊平衡在這一年齡更不容易發(fā)生變化。USPSTF不推薦≥86歲的成年人例行結(jié)直腸癌篩查。

　　◎ 治療與介入：早期結(jié)直腸癌的治療一般包括局部切除術(shù);對(duì)局限于結(jié)腸黏膜的腫瘤，可行單純息肉切除術(shù);對(duì)更大的局限性病變，可行手術(shù)切除(經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù))與吻合術(shù)。

　　◎ 利弊平衡：對(duì)50~75歲的人群而言，USPSTF以較高的確定性推論道，進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查的凈收益是非常可觀(guān)的。對(duì)76~85歲的人群而言，USPSTF以中等確定性推論道，既往曾經(jīng)接受過(guò)篩查的人群再次接受結(jié)直腸癌篩查的凈收益較小。從未篩查者的獲益會(huì)更多一些。結(jié)直腸癌篩查最適合符合以下條件的人群：足夠健康可以經(jīng)受治療，且沒(méi)有明顯限制預(yù)期壽命的合并疾病。

　　收益與風(fēng)險(xiǎn)的建模系統(tǒng)

　　對(duì)每1000人進(jìn)行篩查，以糞便為基礎(chǔ)的篩查手段和直接可視化篩查手段相關(guān)的收益和風(fēng)險(xiǎn)的建模系統(tǒng)給出了以下估計(jì)值的中間值(相較于低值或高值);血清學(xué)SEPT9DNA沒(méi)有包含在建模系統(tǒng)之中，因?yàn)榭色@得的數(shù)據(jù)非常有限。對(duì)于可避免的結(jié)直腸癌死亡病例：每10年行一次結(jié)腸鏡檢查可避免24例死亡;每年行一次FIT-DNA試驗(yàn)，每10年行一次乙狀結(jié)腸鏡檢查合并每年行一次FIT可避免23例死亡;每年行一次FIT，每年行一次高靈敏度gFOBT以及每5年行一次CT結(jié)腸成像掃描可避免22例死亡;每5年行一次乙狀結(jié)腸鏡檢查以及每3年行一次FIT-DNA試驗(yàn)可避免20例死亡。

　　篩查損害的中間估計(jì)值定義為每1000人進(jìn)行篩查，發(fā)生胃腸道或心血管并發(fā)癥的病例數(shù)，數(shù)據(jù)如下：每10年行一次結(jié)腸鏡檢查將出現(xiàn)15例;每年行一次FIT-DNA試驗(yàn)將出現(xiàn)12例;每10年行一次乙狀結(jié)腸鏡檢查合并每年行一次FIT以及每年行一次高靈敏度FOBT將出現(xiàn)11例;每5年行一次乙狀結(jié)腸鏡檢查，每年行一次FIT以及每5年行一次CT結(jié)腸成像掃描將出現(xiàn)10例;每3年行一次FIT-DNA試驗(yàn)將出現(xiàn)9例。

　　篩查負(fù)擔(dān)的中間估計(jì)值定義為每1000人進(jìn)行篩查，其一生需要進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的總次數(shù)，數(shù)據(jù)如下：每10年行一次結(jié)腸鏡檢查需要4049次;每年行一次FIT-DNA試驗(yàn)需要2662次，每10年行一次乙狀結(jié)腸鏡合并每年行一次FIT需要2289次，每年行一次高靈敏度gFOBT需要2253次，每5年行一次乙狀結(jié)腸鏡檢查需要1820次，每年行一次FIT需要1757次，每5年行一次CT結(jié)腸成像掃描需要1743次，每3年行一次FIT-DNA試驗(yàn)需要1714次。

　　研究者評(píng)論道：“USPSTF以較高確定性推斷，對(duì)平均風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)癥狀的50~75歲的成年人進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查可以獲得可觀(guān)的凈收益。多種篩查策略均可供選擇，各自有著不同等級(jí)的證據(jù)支持其效用，同樣也有著各自獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和缺陷，但沒(méi)有實(shí)證數(shù)據(jù)表明以上回顧的策略之中有哪一項(xiàng)可以提供更大的凈收益。在美國(guó)，結(jié)直腸癌的篩查仍然是一項(xiàng)遠(yuǎn)未被充分利用的預(yù)防性衛(wèi)生策略?！?/p>

　　(編譯 林浩誠(chéng) 審校 李宇紅)

　　中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 李宇紅教授述評(píng)：

　　大部分結(jié)直腸癌具有緩慢的自然病程和明確的癌前病變，因此是適合開(kāi)展篩查的腫瘤。通過(guò)篩查可以發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌前病變和早期癌，提高早診率和生存率，從而有效降低結(jié)直腸癌死亡率。

　　美國(guó)是目前世界上結(jié)直腸癌篩查最成功的國(guó)家，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)從1980年開(kāi)始推出大腸癌篩查技術(shù)指南并不斷改版更新，以期在最大程度上提高篩查依從率和篩查效果。結(jié)直腸癌篩查效果與多種因素相關(guān)，其中篩查技術(shù)方案是最關(guān)鍵的因素之一。不同國(guó)家地區(qū)在結(jié)直腸癌流行病學(xué)特征、衛(wèi)生保健系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)等方面存在差異，因此應(yīng)根據(jù)各自國(guó)情來(lái)制定篩查方案。

　　在我國(guó)，目前結(jié)直腸癌篩查技術(shù)方案的核心內(nèi)容是在結(jié)直腸癌高發(fā)地區(qū)，對(duì)目標(biāo)人群采用問(wèn)卷調(diào)查和大便潛血檢測(cè)篩選結(jié)直腸癌高危人群，通過(guò)對(duì)高危人群的結(jié)腸鏡檢查，以及對(duì)可疑病變活檢病理檢查，發(fā)現(xiàn)癌前病變及癌患者。雖然我國(guó)結(jié)直腸癌篩查工作在一些地區(qū)已相繼開(kāi)展，但總體而言不盡如人意，仍需要探索適合我國(guó)實(shí)際的大腸癌篩查工作模式，并在政府、社會(huì)、醫(yī)生、媒體宣傳等各方面的共同努力下，提高我國(guó)結(jié)直腸癌篩查水平從而有效降低結(jié)直腸癌死亡率。