近期，美國西北大學Judith A. Paice等代表美國臨床腫瘤學會在《Journal of Clinical Oncology》上發(fā)表了新版《成人癌痛患者慢性疼痛管理指南》，其主要內容簡述如下。（J Clin Oncol. 2016年7月25日在線版）

1 篩查和系統(tǒng)評價

1.1 對每次疼痛進行篩查。篩查時應用定量/半定量工具測量并記錄。

1.2 進行初步系統(tǒng)的疼痛評估。包括與患者的深入訪談并發(fā)現疼痛的多種特點（疼痛描述，相關困擾，功能影響，相關的軀體、心理、社會及精神因素）。搜集癌癥治療史、相關合并癥、社會心理及精神病史（包括藥物濫用史），以及既往止痛治療的信息。評估中應描述疼痛特性，澄清疼痛原因，并提供相關病理生理學基礎。體格檢查應包括病史，及在有保證的情況下進行診斷性檢查。

1.3應注意到由癌癥治療引發(fā)的慢性疼痛綜合征，以及這些綜合征的患病概率、個別患者的危險因素、以及合適的治療方案。

1.4 對任何患者的復發(fā)腫瘤、第二原發(fā)腫瘤引發(fā)的疼痛、以及治療引發(fā)的遲發(fā)性疼痛進行評估及監(jiān)測。

2 治療和護理

醫(yī)生職責

2.1旨在提高舒適度，改善功能，減少不良事件的發(fā)生，確保疼痛管理過程中的安全性。

2.2 參與到患者及家庭/看護者對于疼痛評估及管理的各方面中。

2.3 對于臨床需求較多的患者，需明確其他的衛(wèi)生專業(yè)人員的需求，以便提供疼痛綜合管理類服務。如有必要，醫(yī)生需指定相應的護理責任人，并相應地轉診患者。

非藥物干預

2.4 醫(yī)生可直接開具處方，或將患者轉診至其他專業(yè)人員，以提供緩解慢性疼痛的措施，或改善與疼痛相關的事件。實施這些措施時應考慮到患者既往診斷情況及并發(fā)癥情況。

藥物干預——各種鎮(zhèn)痛藥物

2.5 醫(yī)生可開具以下非阿片類鎮(zhèn)痛藥及輔助類鎮(zhèn)痛藥，用以緩解慢性疼痛和（或）改善功能（要求患者無用藥禁忌證，包括藥物之間的相互作用）：非甾體類抗炎藥；對乙酰氨基酚（撲熱息痛）；對于神經病理性疼痛及慢性廣泛疼痛可應用輔助性鎮(zhèn)痛藥，包括選擇性抗抑郁藥、選擇性抗驚厥藥（如度洛西汀、加巴噴丁和普加巴林）。[聲明：專家組認為某些患者將其他非阿片類藥物、其他抗抑郁藥物、抗驚厥藥物（如：所謂的肌松藥；巴比妥類，如氯硝西泮、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑氯胺酮等；α-2受體激動劑，如替扎尼定）、多種保健及植物類藥物作為補充或替代藥物，并取得一定療效。但其長期療效并未獲得證實。]

2.6 治療慢性疼痛時，醫(yī)生可開具外用止痛藥物（如市售非甾體類抗炎藥，局部麻醉劑，含巴氯芬、阿米替林及氯胺酮的復合霜劑/膠劑）。

2.7 若僅為緩解慢性疼痛，不推薦長期應用皮質激素。

2.8 醫(yī)生應對止痛藥物（非阿片類藥物，輔助性鎮(zhèn)痛藥及其他藥物）的不良反應風險做出評估。

2.9 醫(yī)生應權衡利弊并遵循國家規(guī)定來決定是否應用醫(yī)用大麻或大麻素類藥物治療慢性疼痛。[聲明：美國FDA還沒有批準任何含有或來自植物大麻的藥物。]

藥物干預——阿片類

2.10 在保守方案療效欠佳并患有疼痛相關功能障礙的患者中，經醫(yī)生篩選后可為其開具試驗劑量的阿片類藥物。視臨床需要可加入非阿片類鎮(zhèn)痛藥和（或）輔助性鎮(zhèn)痛藥。

2.11 醫(yī)生應對阿片類藥物導致的不良反應風險進行評估。[聲明：目前有文獻描述阿片類藥物可削弱免疫系統(tǒng)，導致腫瘤增殖。但其臨床證據尚缺乏。專家組認為應持續(xù)觀察阿片類藥物的后續(xù)效應，并建議臨床醫(yī)生在應用阿片類藥物時應告知患者及家屬潛在的長期風險。]

3 應用阿片類藥物的風險評估，緩解及普遍預防措施

3.1 開始長期應用阿片類藥物時，應評估其潛在風險及獲益。

3.2 熟悉并理解疼痛控制中出現的術語，如耐受性、依賴性、濫用和成癮。

3.3 納入普遍預防措施以減少濫用、成癮及阿片類藥物應用的不良反應（如阿片類藥物相關性死亡）。醫(yī)生應謹慎開具其他中樞作用藥物，尤其是苯二氮卓類藥物。

3.4 熟悉涉及開具管制藥品的相關法律法規(guī)。

3.5 向患者及家屬宣教有關長期應用阿片類藥物治療的風險及獲益，并告知其安全貯存、使用及處置藥品的方法。鼓勵醫(yī)生糾正患者關于阿片類藥物的誤解。告知患者在飲酒、應用非處方類鎮(zhèn)靜藥物、接受其他中樞作用藥物時應額外謹慎。

3.6 若無必要繼續(xù)應用阿片類藥物，則應逐漸減量，以避免出現戒斷綜合征。建議個體化減量速度及減輕不良反應的聯(lián)合療法。

（編譯 張帆）