酪氨酸激酶抑制劑(TKI)和程序性死亡受體-1(PD-1)藥物廣泛用于治療晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者。它們雖能顯著延長(zhǎng)部分患者的生存期，但并不能治愈疾病且價(jià)格昂貴。

臨床和經(jīng)濟(jì)評(píng)論研究所(ICER)是一家獨(dú)立的、非營(yíng)利性醫(yī)學(xué)證據(jù)評(píng)估組織，其近期根據(jù)17項(xiàng)獨(dú)立研究和7項(xiàng)系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)發(fā)布的報(bào)告顯示：TKI和PD-I藥物的成本和臨床獲益間存在一些不確定性。(自Medscape)

該研究的主要目的是評(píng)估這兩類藥物的成本效益，包括如下兩個(gè)方面的成本效益對(duì)比：(1)TIK對(duì)比含鉑雙藥化療(順鉑+培美曲塞)一線治療表皮生長(zhǎng)因子受體陽(yáng)性的NSCLC患者;(2)PD-1免疫治療對(duì)比多西他賽二線治療一線化療后疾病進(jìn)展的患者。

ICER報(bào)告提示：TKI和PD-I藥物均顯示出延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)的傾向，患者的生活質(zhì)量也均被改善。TKI藥物預(yù)計(jì)的成本效益均在普遍接受的區(qū)間內(nèi)，但PD-1免疫治療的成本效益超出了可接受的閾值，因相關(guān)PFS和OS評(píng)估結(jié)果上不確定性更大。

此外，在決定這些新藥的治療順序上，需要精準(zhǔn)檢測(cè)，以指導(dǎo)治療策略和治療成本管理。

臨床療效

ICER發(fā)現(xiàn)：阿法替尼、厄洛替尼和吉非替尼這三種TKI在OS和生活質(zhì)量方面的改善無(wú)明顯差異。TKI與含鉑雙藥化療比較的隨機(jī)對(duì)照研究中存在較高的交叉用藥率，因此TKI沒(méi)有顯示出改善OS的優(yōu)勢(shì)。觀察性數(shù)據(jù)顯示：一線TKI治療可提高OS約8.9個(gè)月，但I(xiàn)CER認(rèn)為該數(shù)據(jù)具有“極大的不確定性”。眾多RCT的數(shù)據(jù)表明：與含鉑雙藥化療相比，三種TKI均可獲得PFS的延長(zhǎng)，且對(duì)生活質(zhì)量的改善更大。

就PD-1免疫治療而言，目前的臨床研究中所用PD-L1的檢測(cè)方法、表達(dá)水平評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(閾值)、陽(yáng)性定義、入組標(biāo)準(zhǔn)等均存在較大差異。PD-1藥物對(duì)比多西他賽治療含鉑雙藥化療失敗的無(wú)驅(qū)動(dòng)基因患者的研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1高表達(dá)的患者可能更有效。即使在PD-L1高表達(dá)患者中，也僅是少數(shù)患者能自免疫治療中受益，但這些客觀有效的患者可能獲得的生存期延長(zhǎng)。因隨訪數(shù)據(jù)有限，ICER指出“我們不確定這種益處究竟有多大”。因?yàn)樽C據(jù)不足，他們無(wú)法評(píng)估是在一線使用PD-1藥物還是在TKI治療進(jìn)展后使用。

價(jià)格比較

為了衡量成本效益，研究者用普遍接受的閾值每質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)5萬(wàn)~15萬(wàn)美元作為評(píng)判基準(zhǔn)。

在用TKI治療的患者中，每個(gè)QALY的成本效益比為11萬(wàn)~13萬(wàn)美元，在接受PD-1藥物的患者中，成本效益比為20.8萬(wàn)~25萬(wàn)美元。

因?yàn)闆](méi)有足夠的證據(jù)來(lái)區(qū)分各種TKI藥物，研究者根據(jù)報(bào)告中所強(qiáng)調(diào)的三個(gè)藥物數(shù)據(jù)計(jì)算了平均百分比折價(jià)率。

◎ 為了實(shí)現(xiàn)10萬(wàn)美元/ QALY的成本效益閾值，平均折價(jià)約為21%。

◎ 可以增加每種藥物定價(jià)的額外費(fèi)用，成本效益將為15萬(wàn)美元/QALY。這將導(dǎo)致價(jià)格增高約15%。

對(duì)于PD-1治療，Atezolizumab的成本效益估計(jì)為21.9萬(wàn)美元/QALY，Pembrolizumab的為24.0萬(wàn)美元/QALY，Nivolumab的為41.6萬(wàn)美元/QALY。

ICER評(píng)估：Atezolizumab價(jià)格基準(zhǔn)為每1200 mg達(dá)3265~4528美元，相當(dāng)于出廠價(jià)的47%~62%;Pembrolizumab的為每100 mg達(dá)1191~1697美元，相當(dāng)于出廠價(jià)的61%~73%;Nivolumab的為每100 mg達(dá)861~1181美元，折扣為52%~65%。

存在的爭(zhēng)議

一些專家并不認(rèn)同ICER的結(jié)論。個(gè)體化醫(yī)學(xué)聯(lián)盟執(zhí)行副總裁Amy M. Miller認(rèn)為：該組織的價(jià)值評(píng)估流程設(shè)計(jì)并沒(méi)有體現(xiàn)靶向藥物價(jià)值的內(nèi)涵，因?yàn)槠鋬r(jià)值評(píng)估流程模型是建立在人口平均數(shù)上的。此外，美國(guó)藥物研究和制造高級(jí)總監(jiān)Holly Campbell認(rèn)為：ICER堅(jiān)持采用靜態(tài)的、一刀切的價(jià)值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，這直接與廣泛宣傳的政策舉措(如精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)倡議和癌癥登月計(jì)劃)的目標(biāo)相抵觸。

(編譯 王萌 審校 陳公琰)