荷蘭癌癥研究所泌尿外科Axel Bex等撰文表示：自靶向藥物治療運用于臨床以來，減瘤性腎切除術（CN）在治療中所占比例呈現(xiàn)下降趨勢。如何更好運用CN治療腎細胞癌（RCC）患者，歐洲泌尿外科學會（EAU）腎細胞癌（RCC）指南編寫委員會對指南進行修訂時詳細闡述了CN在RCC治療中的作用。（Eur Urol. 2016年12月1日在線版）

對減瘤性腎切除術的推薦

EAU腎細胞癌指南編委會對指南進行了修訂，盡管該版指南具有當前最高水平的證據(jù)，但涉及到CN的循證醫(yī)學證據(jù)仍存在局限性。

CN僅可治愈腫瘤較為局限并可以完全切除的患者。但對于大多數(shù)轉移性腎癌患者而言，CN僅可作為姑息性切除手段，而系統(tǒng)性治療必不可少。目前，CN被推薦用于：（1）體能狀態(tài)良好（PS 0~1）；（2）原發(fā)灶較大但轉移負荷低的患者（不推薦用于體能狀態(tài)較差或者伴有IMDC/MSKCC危險因素的患者，也不推薦用于原發(fā)灶相對較小但轉移負荷高的患者）；（3）伴有肉瘤樣分化的患者。Bex等認為：雖然全身治療方案發(fā)生了翻天覆地的變化，但CN在晚期腎癌的治療中一直占有特殊地位；不過，CN是否可獨立使患者生存獲益，還是僅僅作為聯(lián)合治療的一部分起作用，至今仍不清楚。

兩項隨機臨床試驗

Bex等介紹：目前，兩項隨機臨床研究CARMENA（NCT00930033）和SURTIME（NCT01099423）先后于2009年和2010年啟動。前者旨在證實CN的臨床應用價值（CN聯(lián)合舒尼替尼 vs 舒尼替尼），后者旨在探討CN在聯(lián)合治療中實施順序（CN+輔助舒尼替尼 vs 新輔助舒尼替尼+CN）。然而，兩項研究均進展緩慢，原因為：（1）在西歐及北美地區(qū)，轉移性腎癌發(fā)病率呈普遍下降趨勢；（2）靶向治療的應用導致CN的應用下降。

SURTIME與CARMENA研究的啟示

SURTIME研究因未達到預計入組458例患者的要求，于2015年4月被提前終止。但該研究中各組患者的體能狀態(tài)均與術后4周患者的體能狀態(tài)進行了比較，為疾病潛在快速進展率的研究提供了難得機會?？紤]到術前輔助酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療，觀察術后進展情況，納入98例患者的SURTIME仍可得出了其在統(tǒng)計上的顯著差異。Bex等認為：在不改變研究方案的前提下，或可自SURTIME研究推斷出一個科學的、有效的答案后再終止（可以證實CN的應用順序）。

2014年，一項納入1658例接受靶向治療的mRCC患者的回顧性研究證實：校正IMDC預后因素后，接受CN與未接受CN患者的中位總生存期（OS）分別為20.6個月和9.5個月（P<0.0001）。誠然，接受CN的患者具有更好的IMDC預后；然而，在校正IMDC風險因素后，CN組死亡風險比仍然為0.60（95%CI 0.52~0.69，P<0.0001）。盡管此項研究為回顧性，但結果明確支持CN是術后OS的有利預后因素?；仡櫺詳?shù)據(jù)表明：IMDC和MSKCC低風險患者不能從CN中受益。目前，CARMENA研究仍在入組患者。因此，CARMENA研究中記錄并明確報告患者的預后風險評分至關重要。

我們將何去何從

對于單一轉移或寡轉移的患者，CN和完全切除轉移灶可獲得長期腫瘤緩解，或延緩腫瘤進展后的全身治療所帶來的不良反應。對于不能完全切除、低腫瘤負荷的原發(fā)性轉移性疾病患者，CN術后密切隨訪或許可代替即刻全身治療。Bex等表示：相比之下，回顧研究證實，ECOG PS≥2或Karnofsky PS<80%的患者，接受cn后患者的os通常較短或預后不佳。這類患者不適于入組carmena研究或surtime研究，一旦排除以上患者，這兩項研究的結果將變得更有價值。事實證明：靶向藥物雖不能治愈mrcc，但可暫時控制原發(fā)性腫瘤和轉移性病灶。在既往研究中，>70%的患者對抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的靶向治療存在反應，平均直徑減少9%~28%。一項回顧性隊列研究證實，未行CN術的低風險患者中位OS為30.3個月。此外，mRCC在臨床和生物學上存在異質(zhì)性。因此，選擇合適的人群給予CN至關重要。

Bex等強調(diào)：在缺乏生物標志物的情況下，手術患者的選擇是開展原發(fā)灶全身治療研究的希望所在。一項關于轉移性透明細胞癌術前服用12周帕唑帕尼的Ⅱ臨床研究證實：84%（84/100）的患者疾病在術前得到控制，最終61%的患者完成了手術；原發(fā)腫瘤縮減率中位值為14%；14例（22%）患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例死亡?？傮w而言，患者的中位PFS為7.4個月（95%CI 5.9~9.4個月），中位OS為22.7個月（95%CI 14.3個月至未評價）。MSKCC評分較低或術前疾病進展的患者預后不佳。據(jù)此，研究者認為這種方案是安全可行的，可用于需即刻全身治療的患者；對于部分MSKCC中危的患者，該方案仍然適用。

小結

Bex等認為：自靶向治療被應用于臨床以來，CN的比例呈現(xiàn)下降趨勢。盡管大樣本回顧性研究一致證實：排除其他因素，CN可使單一病灶或寡轉移病灶的患者獲益。然而，預期壽命較短或伴有IMDC/MSKCC不良因素的患者很難受益于CN。預測模型和預后評估可協(xié)助證實CN在部分患者中的治療價值。SURTIME研究和CARMENA研究的結果將很快被揭曉，將有利于醫(yī)生們正確地選擇CN的最佳適應人群。