維也納時間12月5日下午，來自北京大學腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤中心（二病區(qū)）的吳楠教授進行了一項大會發(fā)言，題為《忽略肺內(nèi)淋巴結分檢可影響對早期非小細胞肺癌患者預后的評價——一項傾向評分匹配研究》。

北京大學腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤外科二病區(qū)十余年來長期堅持進行淋巴結分檢工作，雖然這項工作需要付出額外的時間和努力，但是由楊躍主任等長期進行領銜的這項工作最終通過這次大會，使來自世界各地的同道們意識到淋巴結分檢的重要性，也讓我們看到了北京腫瘤醫(yī)院胸外二科醫(yī)師在手術質(zhì)量標準化過程中的嚴格和規(guī)范。

提出問題：不予淋巴結分檢影響預后評價嗎？

目前，各指南對肺癌術中淋巴結清掃的要求不一，但都包含縱隔及肺門各站清掃的要求，而對于肺內(nèi)淋巴結，即肺段淋巴結（13站）和亞段淋巴結（14站）尚無具體要求。迄今已有一系列研究發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)淋巴結分檢可探查到更多的轉(zhuǎn)移淋巴結，如：2012年《Journal of Clinical Oncology》上發(fā)表的一篇文章提出，分檢工作可以提高分期的準確性；然而后面的評論提出，雖然分期準確性有所提高，但是這只是非常小的一部分，而且并沒有證據(jù)證實，分檢與否的預后存在差異。有鑒于此，北京大學腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤中心（二病區(qū)）開展了這項研究，旨在探索在早期非小細胞肺癌患者中不進行這項分檢工作是否會影響預后的評價。

分析問題：淋巴結分檢可獨立預測pN0患者預后

該研究納入了442例進行了R0切除并經(jīng)病理證實為N0狀態(tài)（pN0）的非小細胞肺癌患者。研究組為術后病理肺門淋巴結含10~14站的患者，對照組為僅含10~12站的患者。兩組之間進行傾向評分匹配來平衡組間偏倚，之后進行生存分析。

結果顯示：共435例患者進入最終分析，其中研究組170例，對照組265例。在研究組中，13站和14站平均分檢淋巴結數(shù)量為5.0 ± 3.0枚。在進行傾向評分匹配之后，每組各含143例患者。研究組患者的預后顯著優(yōu)于對照組（5年總生存率，P=0.027；5年無疾病進展生存率，P=0.021）。另外，分檢13和14兩站患者的預后明顯優(yōu)于對照組；而僅分檢其中一站者的預后雖優(yōu)于對照組，但差異并未達顯著的統(tǒng)計學意義。多因素分析證實，T分期及肺內(nèi)淋巴結是否分檢是這批pN0患者預后的獨立預測因素。

因此，該研究發(fā)現(xiàn)：沒有進行淋巴結分檢的pN0患者預后較差，提示肺內(nèi)淋巴結（13站和14站）的分檢工作在早期非小細胞肺癌患者的預后評估中可能是不可或缺的一個環(huán)節(jié)。

剖析問題：細節(jié)決定成敗

吳楠教授表示，淋巴結分檢是在標本離體后進行的額外工作，它本身并不能改善預后，但是它能夠幫助進一步準確地明確N分期。因而進行淋巴結分檢之后的N0患者更趨近于真實的N0患者，而忽略這項工作，可能讓原本N1的患者被遺漏，繼而可能喪失術后輔助化療所帶來的生存獲益。

自從Z0030研究問世之后，我們已經(jīng)了解到，對于早期的非小細胞肺癌患者，僅需要進行縱隔淋巴結活檢即可；但是即使是對于早期肺癌，不同的指南及學會也給出了不同的清掃標準。其中只有IASLC給出了肺葉淋巴結的要求，而NCCN及RADIANT標準僅僅對縱隔及肺門（即10組淋巴結）有明確規(guī)定。

因而我們關注的問題是在13~14站，即肺段及亞段的淋巴結。國際上雖然一直有較少單位進行這項工作的研究，但并未得出明確結論，如此操作是否會帶來患者實際的生存獲益。該項研究并非著眼于操作本身所帶來的改變，而是從明確分期的角度給出了進一步的提示，警示我們對于更細節(jié)的淋巴結分檢仍需要嚴格執(zhí)行。

評述問題：淋巴結分檢引發(fā)的思考

在吳楠教授發(fā)言之后，來自中國本土的吳一龍教授對上半場的四個發(fā)言做出了系統(tǒng)性的點評和總結，站在肺癌手術規(guī)范化的高度上進行了文獻梳理和研究評價。對于吳楠教授所做的工作，吳一龍教授提出，這是一項非常有價值的研究。它雖然不是一項前瞻性的RCT研究，因為其出發(fā)點是無法開展RCT研究的，但研究者從回顧的角度思考問題，再采用統(tǒng)計學方法來修正偏倚，得出了一個非常有價值的結論，讓學者們意識到肺葉內(nèi)的淋巴結轉(zhuǎn)移特性。同時吳一龍教授也給出了非常值得探索的想法，能否進一步觀察，當葉內(nèi)淋巴結分檢能夠幫助改善分期準確性之后，是否還會改變我們的治療決策（如術后輔助化療等），從而真正意義上改善患者的預后。