放化療敏感的直腸癌患者，是否需要行手術(shù)治療目前存在很大爭議。反對手術(shù)的專家認(rèn)為“觀察與等待”可作為上述患者的后續(xù)治療策略，但贊成手術(shù)的專家則認(rèn)為這種方式會使患者暴露于不必要的復(fù)發(fā)風(fēng)險當(dāng)中。(JAMA Oncol. 2016年12月22日在線版)

正方：贊成手術(shù)

來自于梅奧診所的三位專家，Heidi Nelson、Nikolaos Machairas與Axel Grothey作為辯論的正方贊成進(jìn)行手術(shù)治療。他們認(rèn)為：手術(shù)仍是根治性的治療方式，在缺少可靠的預(yù)測指標(biāo)以及強(qiáng)有力證據(jù)的情況下，選擇性的非手術(shù)治療尚為時過早。

到目前為止，現(xiàn)有的證據(jù)并不支持非手術(shù)治療。最近發(fā)表的一篇Cochrane綜述(Cochrane Database Syst Rev. 2007, 2: CD002102.)證實(shí)，增加放療僅僅使絕對生存獲益提高了2%。Nelson指出：“由于手術(shù)治療的根治性效果是十分明確的，因此判斷患者是否可不接受手術(shù)的預(yù)測指標(biāo)應(yīng)高度準(zhǔn)確，同時，能改變臨床實(shí)踐的證據(jù)應(yīng)十分充分，才能將其推薦用于臨床試驗(yàn)之外?！倍壳瓣P(guān)于單獨(dú)應(yīng)用同步放化療(CRT)的證據(jù)十分有限，僅來自于為數(shù)不多的單中心隊列研究，受試者數(shù)量從6例到129例不等。全世界范圍內(nèi)大約僅有425例接受放化療并完全緩解的受試者參與到后續(xù)觀察過程。局部復(fù)發(fā)率由最低的0到最高的60%，與遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)趨勢相似(0~17%)。重要的是缺少長期的預(yù)后數(shù)據(jù)，并且針對意向治療人群(ITT)或相比于對照組的數(shù)據(jù)均未見報告。

正方專家舉例：一項(xiàng)研究入組了122例接受CRT后完全緩解的患者，進(jìn)行了非手術(shù)的觀察等待(J Gastrointest Surg. 2006,10: 1319-1328.)。然而，研究者僅報告了99例觀察一年后未出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)患者的5年生存數(shù)據(jù)，其余的23例受試者數(shù)據(jù)被剔除了。

在這些受試者中，接受挽救治療或是從挽救治療中獲益的數(shù)目并不清楚。同時也缺少長期的生存數(shù)據(jù)，以證明在腫瘤復(fù)發(fā)時接受挽救治療是否和在腫瘤抑制最明顯時接受手術(shù)治療一樣有效。基于現(xiàn)有的有限數(shù)據(jù)以及目前選擇最佳決策的模式，放化療完全緩解的直腸癌患者的個體化治療應(yīng)為試驗(yàn)性研究，尚不適合成為常規(guī)的臨床實(shí)踐。如果患者和臨床醫(yī)生希望獲得更佳的個體化治療，則推薦參加臨床試驗(yàn)。目前正在進(jìn)行的研究有三項(xiàng)：美國國家癌癥研究所的PROSPECT 研究(NCT01515787)，巴西研究(NCT02052921)，以及美國紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心的研究(NCT02008656)。

反方：反對手術(shù)

來自于佛羅里達(dá)醫(yī)療組的John Monson和來自于英格蘭曼徹斯特西北教區(qū)的Reza Arsalanizadeh作為辯論的反方，反對放化療敏感的直腸癌患者均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。

盡管初始放化療完全緩解的患者繼續(xù)接受手術(shù)治療能夠獲得病理根治，但較高的發(fā)病率是手術(shù)治療面臨的主要問題。直腸癌根治術(shù)發(fā)病率高與術(shù)后生活質(zhì)量差是不可否認(rèn)的弊端。舉例來說，經(jīng)腹骶直腸切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率可高達(dá)12%，同時還會加重接受新輔助治療患者的性功能障礙及腸道功能障礙。此外，根治性直腸癌切除術(shù)后30天死亡率可高達(dá)10%。

反方專家支持“觀察和等待”治療方式作為手術(shù)治療的替代手段，而手術(shù)治療則保留作為挽救治療手段。

最初針對放化療直腸癌患者采取“觀察與等待”的治療策略是于1998年被提出的(J Gastrointest Surg. 2006, 10: 1319-1328.)。在118例受試者的隊列研究中，36例患者在接受放化療后達(dá)到完全緩解，其中30例未接受手術(shù)。8例患者在隨訪過程中出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)并接受了挽救性手術(shù)，但是其余患者的生存率和復(fù)發(fā)率相比手術(shù)組無明顯差異。其他中心也得出了相似的結(jié)果。

反方專家指出，這些數(shù)據(jù)說明了為何目前幾項(xiàng)研究把“觀察與等待”作為治療選擇之一，而這些研究旨在解決以下尚不明確的問題：最佳誘導(dǎo)治療時間，如何最好地確定完全緩解，最合適和準(zhǔn)確的隨訪及觀察流程。

反方專家總結(jié)到：“盡管目前的數(shù)據(jù)仍存在局限性，但不可否認(rèn)一些患者是不需要接受根治性切除術(shù)的，‘觀察與等待’治療策略是合理的，并且對于大多數(shù)患者來說是安全的?！?/p>

最理想的方式是通過隨機(jī)臨床試驗(yàn)對比“觀察與等待”和標(biāo)準(zhǔn)全系膜切除術(shù)的長期生存結(jié)局，但考慮到手術(shù)過程的發(fā)病率和死亡率，以及現(xiàn)有報告的“觀察和等待”與手術(shù)具有相似的腫瘤和生存結(jié)局，此類臨床試驗(yàn)很難開展。

(編譯 張斯萌 審校 劉靜 劉云鵬)

中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 劉靜 劉云鵬教授述評：

接受CRT治療后獲得臨床CR的直腸癌患者，究竟還需不需要接受TME手術(shù)，近年來成為業(yè)內(nèi)爭論的焦點(diǎn)?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，臨床CR后的觀察等待可獲得與TME手術(shù)同樣的治療結(jié)局(最新數(shù)據(jù)來自2017年1月ASCOGI會議報告的國際直腸癌觀察&等待數(shù)據(jù)庫的802例患者，生存結(jié)局與既往報告的手術(shù)患者相當(dāng))。但由于缺乏高級別RCT證據(jù)，目前在ASCO及ESMO等各大指南中均未推薦觀察等待這一策略。然而，觀察等待可延期甚至避免手術(shù)，特別是對于低位直腸癌無法保留肛門的患者，可獲得更好的生活質(zhì)量。因此，對于精確判定的臨床CR患者，在能夠密切隨訪的前提下，觀察等待也不失為一種可選的治療策略，值得進(jìn)一步探索和驗(yàn)證。