近期，美國得州大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心腫瘤放療科David J.Sher等以“口咽部鱗癌的放療：美國放射腫瘤協(xié)會循證臨床實踐指南”為題，發(fā)布了美國放射腫瘤協(xié)會（ASTRO）口咽癌的新治療標(biāo)準(zhǔn)。從臨床試驗及其他前瞻性研究獲得的數(shù)據(jù)提示，放療可被用于多種情況下的口咽腫瘤的治療。新的臨床實踐指南包含了放療的最佳劑量和分割計劃，放療與化療的聯(lián)合治療，以及誘導(dǎo)性化療的價值。（Pract Radiat Oncol. 2017年4月17日在線版）

新指南的推薦基于1990年1月至2014年12月間發(fā)表的119篇系統(tǒng)性文獻(xiàn)報道，這些文章被總結(jié)成表格并被16位口咽癌專家進(jìn)行評估，這些專家包括放療腫瘤學(xué)專家、腫瘤學(xué)專家、耳鼻喉科專家及一位患者代表。經(jīng)過為期6周的公開評論后，ASTRO專家組成員批準(zhǔn)該臨床實踐指南，該指南也獲得了ESTRO和ASCO的支持。

口咽鱗狀細(xì)胞癌所面臨的問題

口咽部鱗癌是頭頸部惡性腫瘤中最常見的瘤種之一，Smith等曾在《Journal of Clinical Oncology》中撰文表示，相比于2010年的數(shù)據(jù)，預(yù)計到2020年對頭頸部腫瘤的放射腫瘤學(xué)專家的需求將增長約20%。

近幾十年，口咽部腫瘤的經(jīng)典疾病類型已經(jīng)發(fā)生了改變。Chaturvedi等曾在《Journal of Clinical Oncology》中報道，自1988年到2004年，人乳頭狀瘤病毒相關(guān)的口咽癌比率提高了200%，而人乳頭狀瘤病毒陰性口咽癌的比率下降了50%。Gillison等在《Journal of the National Cancer Institute》中報道，與人乳頭狀瘤病毒陰性的患者相比，人乳頭狀瘤病毒陽性患者的預(yù)測死亡風(fēng)險要低50%，這主要是因為人乳頭狀瘤病毒相關(guān)疾病的生物學(xué)行為較好，同時該類患者診斷時相對較為年輕、身體健康狀況較好。

Sher介紹，近幾十年來，隨著治療計劃和技術(shù)的進(jìn)步，以及口咽癌經(jīng)典疾病類型的改變，口咽癌患者的治療效果已經(jīng)獲得了極大的進(jìn)步。但是，鑒于頭頸部的敏感性和解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，治療所致的短期、長期或潛在的終生的不良反應(yīng)更顯著，對于年輕患者而言尤為明顯。

指南撰寫特別小組共同主席、密歇根大學(xué)的Avraham Eisbruch認(rèn)為，放療是口咽部腫瘤最為常用的治療方式。新指南更新了放療專家面臨的若干關(guān)鍵問題，包括放療的時機、根治性放療和術(shù)后放療的放療劑量及分割計劃。

指南推薦

指南第一次提出在可治愈口咽癌的放療中可補充化療，對Ⅳ期腫瘤或大體積瘤塊的Ⅲ期腫瘤患者推薦采用同步放化療，而對Ⅰ期和Ⅱ期患者不作此推薦。以下是對不同腫瘤分期患者的推薦：

Ⅳ期：ⅣA和ⅣB期接受根治性放療的患者，推薦同步大劑量間斷順鉑的治療。無法耐受大劑量順鉑的進(jìn)展期患者，推薦同步西妥昔單抗的治療或卡鉑/氟尿嘧啶的治療；每周順鉑治療也可用于該類患者，但應(yīng)注意其前瞻性研究證據(jù)支持有限。不能對根治性放化療的患者同時給予西妥昔單抗治療，化療藥物不能動脈內(nèi)給藥。

Ⅲ期：T3N0~1的Ⅲ期口咽鱗癌患者，進(jìn)行根治性放療時推薦同步系統(tǒng)性治療。瘤塊體積較大的T1~2N1期患者，因潛在局部區(qū)域復(fù)發(fā)的風(fēng)險，所以推薦同步放化療。其他的Ⅲ期患者，進(jìn)行系統(tǒng)治療可引起不必要的毒性作用。

Ⅰ期和Ⅱ期：由于早期鱗癌患者缺乏證據(jù)支持，Ⅰ期和Ⅱ期患者行根治性放療時不推薦系統(tǒng)性的同步化療。

根據(jù)風(fēng)險和治療方式給出的推薦

指南同時對口咽麟癌術(shù)后放療或放化療的應(yīng)用進(jìn)行了推薦。如果有切緣陽性，或淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移等提示有腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險的病理指標(biāo)，推薦患者接受輔助放療，盡管同步放化療只被強烈推薦用于高風(fēng)險患者。按照風(fēng)險等級和治療方法給予的推薦如下：

高風(fēng)險患者的同步系統(tǒng)性治療：術(shù)后切緣陽性或（和）包膜外侵犯的患者，推薦接受系統(tǒng)性治療，尤其應(yīng)接受包括大劑量間斷性順鉑的治療。無法耐受大劑量順鉑治療的患者，術(shù)后推薦每周順鉑治療方案。術(shù)后無法耐受基于順鉑的放化療患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用同步化療。盡管正在進(jìn)行臨床試驗試圖驗證下述藥物的有效性，但根據(jù)目前已知的前瞻性研究結(jié)果，術(shù)后放療患者不建議同步使用西妥昔單抗、每周卡鉑、或每周多西他賽的治療。

低風(fēng)險患者的輔助治療：中風(fēng)險患者不應(yīng)常規(guī)使用同步放化療。術(shù)后高局部復(fù)發(fā)風(fēng)險的口咽鱗狀細(xì)胞癌患者強烈推薦接受輔助放療，對于是否存在多于一種不確定局部復(fù)發(fā)風(fēng)險因素的患者，如pN1期、神經(jīng)周圍侵犯及淋巴血管侵犯，僅推薦輔助放療。輔助放療也可適用于僅臨床或外科檢測提示局部復(fù)發(fā)風(fēng)險而無其他典型病理不良指標(biāo)的患者。

最佳治療劑量及分割

指南也根據(jù)治療策略、腫瘤疾病類型及復(fù)發(fā)風(fēng)險給出最佳治療劑量及分割計劃。治療推薦如下：

根治性放療：Ⅲ期和Ⅳ期口咽鱗狀細(xì)胞癌，在原發(fā)灶及陽性淋巴結(jié)處給予總量70 Gy的照射，分割方法為2 Gy/d共7周；腫瘤侵犯風(fēng)險區(qū)域的周圍組織給予總量50 Gy的照射，分割方法為2 Gy/d。ⅣA期和ⅣB期未接受同步放化療的患者，可更改分割放療計劃（如加速分割或超分割放療）；ⅣA期和ⅣB期進(jìn)行同步放化療的患者，可使用標(biāo)準(zhǔn)分割或加速分割放療。T3N0~1期未接受同步放化療的患者，有高復(fù)發(fā)風(fēng)險的T1~2N1期或T2N0期患者，均可更改分割放療計劃。

術(shù)后/輔助放療：術(shù)后有例如切緣陽性等高復(fù)發(fā)風(fēng)險的口咽鱗癌患者，應(yīng)在陽性切緣區(qū)域及陽性淋巴結(jié)包膜外侵犯區(qū)域接受總量60~66 Gy的照射，分割方法為2 Gy/d。未接受同步系統(tǒng)性治療的高風(fēng)險患者，放療劑量應(yīng)為該范圍的上限，而術(shù)后切緣陰性患者則推薦放療總劑量為60 Gy。

T分期為早期的扁桃體癌：早期扁桃體鱗狀細(xì)胞癌患者強烈推薦接受單側(cè)放療，特別是單側(cè)的T1~2N0~1期腫瘤患者。T1~2N0~2a期且沒有包膜外侵犯的患者，也常規(guī)推薦單側(cè)放療。

依據(jù)口咽部鱗狀細(xì)胞癌誘導(dǎo)化療隨后放化療的三項隨機研究結(jié)果，新指南對該疾病可否進(jìn)行誘導(dǎo)化療也進(jìn)行了評估。因為沒有一項研究認(rèn)為誘導(dǎo)化療可改善總生存期，而且三項研究均發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)化療增加了不良反應(yīng)，因此新指南強烈不推薦對口咽部鱗癌患者常規(guī)進(jìn)行誘導(dǎo)化療。

（編譯 王天笑）