針對不能進行手術(shù)的周圍型局限性肺癌患者，雖然立體定向放療（SBRT）是目前的標準治療選擇，但美國放射腫瘤學會（ASTRO）指南工作組聯(lián)合主席、克利夫蘭診所放療科Gregory M. M. Videtic等代表ASTRO發(fā)布的新指南給出了SBRT的使用原則，重點提及了不可手術(shù)切除的、局限性、有治愈希望患者的治療原則。此外，因為中央型局限性腫瘤對比周圍型腫瘤具有獨特的特征，新指南還回顧了SBRT在中央型局限性腫瘤中的作用。（Pract Radiat Oncol. 2017年6月5日在線版）

背景介紹

SBRT是一種先進的體外放療方法，通過復(fù)雜的規(guī)劃技術(shù)，可非常精準地向腫瘤提供極大劑量的輻射。這種高精度的SBRT可有效避免腫瘤周圍健康組織被照射到，這對肺癌的治療尤為重要。對于不適合手術(shù)的早期肺癌患者，SBRT具有治療結(jié)局好、毒性作用低的特點，因此是治愈性治療的另一種可行的治療選擇。常規(guī)的體外放療通常需要治療幾周時間，與其相比，SBRT的治療一般≤5周或≤5次分割。

根據(jù)回顧性研究數(shù)據(jù)、前瞻性研究數(shù)據(jù)以及現(xiàn)有的隨機臨床試驗數(shù)據(jù)，該指南就早期非小細胞肺癌（NSCLC）中SBRT的適用性問題給出了有循證醫(yī)學證據(jù)支持的建議。現(xiàn)實中的不能耐受手術(shù)的患者常存在諸多高危情況，例如：術(shù)后或放療后需要挽救治療、腫瘤累及胸壁、或存在非常大的瘤塊，指南的主要目標就是為這些患者定制個體化的SBRT。對比周圍型局限性腫瘤，中央型局限性腫瘤攜帶某些獨特且非常重要的風險因素，指南也詳述了SBRT在此類患者中的應(yīng)用原則。此外，雖然指南的重點是解決不能手術(shù)患者的問題，但也涉及了SBRT在可手術(shù)患者中的適當性問題，因為該話題極具爭議。

可手術(shù)患者中SBRT的應(yīng)用

在可手術(shù)的早期NSCLC患者（例如T1~2期，N0期）中，指南首先闡述了SBRT作為手術(shù)替代治療選擇的應(yīng)用推薦。

◎標?；颊撸簩τ陬A(yù)期手術(shù)死亡風險小于1.5%的Ⅰ期NSCLC患者，在非臨床試驗環(huán)境中，不推薦SBRT作為手術(shù)的替代選擇。此類患者的推薦治療選擇仍然為系統(tǒng)性評估縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)后的肺葉切除術(shù)。

◎高?；颊撸喝簪衿贜SCLC患者的手術(shù)發(fā)病或死亡風險更大、或雖不能耐受肺葉切除術(shù)但可耐受亞肺葉切除術(shù)患者，可討論選用SBRT替代手術(shù)治療的可行性。醫(yī)生應(yīng)該告知患者，選用SBRT的短期風險及治療相關(guān)風險可能更低一些，但尚無文獻報告其長期療效（3年以上）。

◎多學科討論：為了減少潛在的專業(yè)偏倚，針對擬行SBRT的早期NSCLC患者，胸外科醫(yī)生應(yīng)首先在多學科討論環(huán)境中評估任何潛在的手術(shù)可能性。

不可手術(shù)患者中SBRT的應(yīng)用

針對不可手術(shù)的患者，指南推薦根據(jù)腫瘤發(fā)病部位、大小、類型及既往治療史分別予以推薦。

◎中央型局限性腫瘤患者：選擇SBRT是合適的，但應(yīng)注意不良反應(yīng)風險取決于總劑量和分割計劃。SBRT總劑量通常分割4次或5次即可。除了考慮分割計劃外，還應(yīng)適當考慮使用立體定向治療時與中央型局限性腫瘤毗鄰或腫瘤包繞的、特殊而重要的結(jié)構(gòu)（如氣道、心臟和食管）；雖然此類風險事件較為罕見，但當采用大劑量治療時仍存在發(fā)生嚴重不良事件的風險。醫(yī)生應(yīng)該告知患者替代方案的相關(guān)情況，即采用較小分割劑量需要接受更多次數(shù)的治療。

◎大瘤塊患者：盡管患者應(yīng)被告知后續(xù)的局部區(qū)域治療失敗風險和遠處失敗風險，但SBRT的應(yīng)用有條件限制，僅適用于瘤塊大于5 cm且不適合手術(shù)切除的患者。

◎未經(jīng)活檢的患者：為了確診可能存在的惡性腫瘤，應(yīng)盡可能地使用活檢，只有針對無法活檢或不愿接受活檢但有明確影像學證據(jù)支持癌癥診斷的患者，才可考慮使用SBRT。這些患者應(yīng)在接受治療前在多學科小組討論腫瘤的情況。

◎多原發(fā)肺癌患者或肺切除術(shù)后患者：既往單發(fā)病灶或多發(fā)病灶已切除的肺癌患者，剩余肺組織內(nèi)出現(xiàn)新的原發(fā)性腫瘤病灶，可考慮選擇SBRT作為治愈性治療選擇，盡管此時選用SBRT可增高剩余肺組織肺毒性事件的發(fā)生率。

對于不能手術(shù)的患者，該指南概述在腫瘤毗鄰關(guān)鍵組織結(jié)構(gòu)的高危情況下該如何“量體裁衣”式治療的問題，以便將這些組織結(jié)構(gòu)的風險降至最低，同時可以實現(xiàn)適當?shù)哪[瘤控制。

◎腫瘤毗鄰縱隔的患者：腫瘤累及氣管或近端支氣管結(jié)構(gòu)、或毗鄰心臟和心包時，應(yīng)選用4~5次分割的SBRT治療計劃。對于接近食管的腫瘤患者，建議采用類似的治療方案，雖然相關(guān)數(shù)據(jù)更有限，但仍鼓勵醫(yī)生采用高度適形的技術(shù)，將累及食管的輻射劑量降至最低?；颊邞?yīng)被告知采用上述方案時可能發(fā)生的、潛在危及生命的不良反應(yīng)事件。

◎腫瘤累及或侵入胸壁的患者：對于累及胸壁的早期腫瘤患者，SBRT是一種適當?shù)闹委熯x擇，但應(yīng)告知患者發(fā)生1~2級胸壁毒性的風險。對于腫瘤侵入胸壁（cT3）的患者，選用SBRT已被確認，因為它既有效又不增加胸壁毒性事件的風險。

針對不可手術(shù)的復(fù)發(fā)性早期肺癌患者，該指南分析選用SBRT作為挽救性治療時的作用，并根據(jù)治療史給出了不同的建議。

◎既往常規(guī)放療者：SBRT僅適用于經(jīng)仔細甄選過的患者，目前有限的證據(jù)表明其具有良好的局部控制率，且毒性作用可接受。但醫(yī)生應(yīng)該告知患者該治療潛在的重大風險事件，包括致命的風險、不良反應(yīng)風險、區(qū)域治療失敗風險及遠處失敗風險。

◎曾接受過SBRT的患者：在高度選擇的患者群體中，再次SBRT或是可行的，但選擇再次SBRT是一項高度個性化的決定。針對這一亞組患者的此類數(shù)據(jù)非常有限。在開始治療前，腫瘤放療科醫(yī)生應(yīng)基于證據(jù)仔細評估患者、腫瘤和治療因素，因為再次SBRT的毒性作用很重要。

◎既往亞肺葉切除/局限性切除的患者：與在其他疾病中再次使用SBRT的情況一樣，在局限性切除后使用SBRT的數(shù)據(jù)有限。SBRT或是可行的，但醫(yī)生應(yīng)基于個體情況仔細權(quán)衡患者特征和疾病特征。

研究評述

“隨著預(yù)期壽命的延長和診斷工具的復(fù)雜化，我們發(fā)現(xiàn)早期肺癌的發(fā)病率有所上升，包括無法手術(shù)的患者及不選擇手術(shù)的患者。SBRT為這些患者提供了一個選擇?！盫idetic表示，“隨著早期NSCLC患者的日益增多，增加這種潛在挽救生命的治療對改善此類患者的轉(zhuǎn)歸而言是至關(guān)重要的?！?/p>

加州大學戴維斯分校綜合癌癥中心的Megan E. Daly表示，NSCLC是一種復(fù)雜的疾病，患者中存在大量的異質(zhì)性因素。該指南強調(diào)：SBRT是不可手術(shù)患者的標準治療，且在具有大瘤塊或復(fù)發(fā)的早期患者中其安全性和有效性已獲驗證。

（編譯 張海峰）