丹麥Herlev and Gentofte大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿科?stergren PB等近期針對(duì)一項(xiàng)研究（Kamran等）發(fā)表評(píng)論表示，在ⅠS期生殖細(xì)胞腫瘤（GCT）的男性患者中，主動(dòng)監(jiān)測(cè)的方法與接受輔助化療相比，在總生存率方面相當(dāng)。然而，通過(guò)降低睪丸切除術(shù)后的治療毒性總負(fù)擔(dān)，這種治療策略是否能實(shí)現(xiàn)主動(dòng)監(jiān)測(cè)的目的，仍然有待證明。進(jìn)一步的研究有必要回答這個(gè)問題，并確定潛在的復(fù)發(fā)相關(guān)因素，以便將患者的風(fēng)險(xiǎn)分層。對(duì)于后者，應(yīng)將睪丸切除術(shù)后血清腫瘤標(biāo)志物水平的數(shù)據(jù)作為潛在的危險(xiǎn)因素。雖然Kamran等目前的研究可能指導(dǎo)醫(yī)生們的治療決策，但是有患者參與的多學(xué)科方法仍然是實(shí)現(xiàn)最佳治療和個(gè)性化治療的首要策略。（Eur Urol. 2017年7月15日在線版）

主動(dòng)監(jiān)測(cè)在Ⅰ期GCT中的既往數(shù)據(jù)

在泌尿系統(tǒng)癌癥的臨床治療中，主動(dòng)監(jiān)測(cè)越來(lái)越重要，因?yàn)樗芎玫叵拗屏诉^(guò)度治療和治療相關(guān)的不良反應(yīng)，而不影響生存率。對(duì)于臨床Ⅰ期生殖細(xì)胞腫瘤（GCT）患者，睪丸切除術(shù)后管理中被討論的熱點(diǎn)為是否應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行輔助治療，這種管理既與輕度到中度不良反應(yīng)相關(guān)，也與那些經(jīng)歷復(fù)發(fā)的患者的保留治療相關(guān)，并與更嚴(yán)重的和長(zhǎng)期的不良反應(yīng)存在潛在的相關(guān)性。

在這方面，Kollmannsberger等最近在一項(xiàng)入組2483例臨床Ⅰ期GCT睪丸切除術(shù)后患者的研究中證實(shí)了主動(dòng)監(jiān)測(cè)的價(jià)值。該研究顯示，在不予輔助治療的患者中，非神經(jīng)性GCT（NSGCT）的復(fù)發(fā)率為19%，精原細(xì)胞性GCT（SGCT）的復(fù)發(fā)率為13%，5年總生存率超過(guò)了99%。類似地，Daugaard等報(bào)告，在1226例具有NSGCT的男性患者人群接受主動(dòng)監(jiān)測(cè)，5年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為30.6%，15年的癌癥特異性生存率大于99%。這些明確的結(jié)果表明，此類患者中的大多數(shù)可以安全地避免過(guò)度治療。

主動(dòng)監(jiān)測(cè)對(duì)比輔助治療

不過(guò)，在睪丸切除術(shù)后，血清腫瘤標(biāo)志物水平持續(xù)升高（ⅠS期疾?。┑哪行曰颊咧?，主動(dòng)監(jiān)測(cè)的方法長(zhǎng)期以來(lái)一直存在爭(zhēng)議，因?yàn)檫@些患者被認(rèn)為具有全身性疾病。然而，最新版本的歐洲泌尿科學(xué)協(xié)會(huì)指南強(qiáng)調(diào)：支持針對(duì)此類患者開展輔助治療的證據(jù)有限。因此，Kamran等針對(duì)臨床期睪丸癌治療方式和患者治療結(jié)局的報(bào)告具有很大的臨床意義。

Kamran等使用美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)，篩選并最終確定了1362例ⅠS期GCT患者，該研究是迄今為止同類研究中樣本量最大的研究。結(jié)果顯示，接受主動(dòng)監(jiān)測(cè)的患者對(duì)比接受輔助治療的臨床分期ⅠS期的SGCT患者或NSGCT患者，總生存率之間沒有顯著差異。因此，所有組患者的5年總生存率均極優(yōu)，≥95%。該研究結(jié)果與以前使用SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性研究相一致。在這項(xiàng)研究中，睪丸切除術(shù)后乳酸脫氫酶水平和人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平均不能預(yù)測(cè)ⅠS期GCT患者的總生存期或癌癥特異性生存期。此外，Kamran等的研究表明：泌尿科腫瘤醫(yī)生對(duì)ⅠS期GCT患者進(jìn)行了主動(dòng)監(jiān)測(cè)，因?yàn)橛?9%的SGCT患者和53%的NSGCT患者主要通過(guò)“觀察等待”策略來(lái)接受疾病管理；2004~2012年，美國(guó)SGCT患者的輔助治療量呈下降的趨勢(shì)。

然而，盡管上述數(shù)據(jù)令人放心，但在向ⅠS期GCT的男性提供主動(dòng)監(jiān)測(cè)時(shí)，仍有理由謹(jǐn)慎。事實(shí)上，既往的小隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：睪丸切除術(shù)后甲狀腺功能異常升高的6例患者中有5例（83%）隨后發(fā)生了疾病復(fù)發(fā)，24例HCG水平升高的患者中有6例（25%）也出現(xiàn)這種情況。因此，期冀通過(guò)主動(dòng)監(jiān)測(cè)以免受過(guò)度治療的患者數(shù)量可能比腫瘤標(biāo)志物水平正常的Ⅰ期疾病患者的數(shù)量低得多。這一點(diǎn)至關(guān)重要。因?yàn)檫@也意味著通過(guò)輔助治療以避免解救治療的晚期癌癥患者的數(shù)量更高。這使人們正視了Kamran等研究的主要限制：美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)并沒有提供使用化療方案的細(xì)節(jié)，以及化療的周期數(shù)。因此，Kamran等未能納入接受主動(dòng)監(jiān)測(cè)的比例數(shù)據(jù)，這些男性后續(xù)經(jīng)歷的復(fù)發(fā)事件、復(fù)發(fā)后的治療方案等無(wú)法與接受輔助治療的人群相比較，復(fù)發(fā)治療方案的情況。因此，與輔助治療相比，接受解救治療的患者的藥物毒性負(fù)擔(dān)較高的問題在本研究中沒有得到解決。

（編譯 陳玲玲 審校 郭放 謝曉冬）