在1980s，化療所致惡心嘔吐(CINV)的個人及治療相關危險因素的研究是腫瘤學研究的熱點，鑒別出了許多CINV相關危險因素。隨著5-HT3受體拮抗劑的出現(xiàn)，這項工作被擱置了，但近十年，隨著更積極的化療協(xié)議的發(fā)展，這項工作又重新成為了臨床關注重心。大量的危險因素被證實與CINV的發(fā)生有關，其中包括女性、年輕患者、既往惡心嘔吐史、化療方案的致吐性及焦慮情緒。預期性惡心嘔吐可預測急性期CINV。Roscoe et al.從三個使用多柔比星化療的行為干預性研究數(shù)據(jù)中得出結論，性別、年齡及預期性惡心是影響CINV發(fā)生的重要因素;Warr et al.在使用阿瑞吡坦預防止吐的接受阿霉素+環(huán)磷酰胺(AC方案)化療的三個研究中得出結論，阿瑞吡坦的使用、年齡、低酒精攝入史、暈動癥病史是CINV發(fā)生的預測因素; 最終，Hesketh et al.在使用阿瑞吡坦預防止吐的接受順鉑化療的兩個臨床試驗中得出結論，阿瑞吡坦的使用、性別、化療藥物劑量、年齡及低酒精攝入史是CINV發(fā)生的預測因素。由于各文獻中評估CINV發(fā)生的危險因素存在著一些矛盾，且一些研究存在研究方法上的不足，許多危險因素是由橫斷面研究及單變量分析檢測而得，Alexander Molassiotis等人進行了一項大型的前瞻性研究，用以評估異質群體中接受化療的癌癥患者個人及治療相關危險因素對CINV發(fā)生的預測能力。(J Pain Symptom Manage. 2013 Sep 24. doi:pii: S0885-3924(13)00397-7. 10.1016/j.jpainsymman.2013.06.012. [Epub ahead of print])

CINV相關定義：CINV完全緩解定義為無惡心嘔吐發(fā)生及無解救治療;無嘔吐發(fā)生定義為無嘔吐及作嘔癥狀發(fā)生;無顯著惡心定義為VAS最大惡心評分<25，無惡心發(fā)生定義為VAS最大惡心評分<5。無CINV發(fā)生分為無嘔吐及發(fā)生無惡心發(fā)生。急性期嘔吐定義為化療24h內出現(xiàn)1次或多次嘔吐及作嘔癥狀。急性期惡心定義為化療24h內出現(xiàn)胃部不適及反胃。各周期化療第2-6天發(fā)生的惡心嘔吐定義為延遲期CINV。各周期化療6天內的CINV為總體CINV。惡心嘔吐發(fā)生情況由患者日記提供。

研究對象的排除標準：預計在化療同時接受腹部或盆腔放療的患者;化療前24h出現(xiàn)嘔吐者;腦轉移患者;長期接受系統(tǒng)性糖皮質激素治療者。

研究方法：該研究是一項多國家、多中心的前瞻性研究。研究對象包括8個歐洲國家(法國、意大利、西班牙、比利時、瑞典、英國、奧地利、荷蘭)的52個中心的接受中高度致吐風險化療的成年癌癥患者及接受AC方案化療的乳腺癌患者?；颊呔鶃碜葬t(yī)院或社區(qū)腫瘤診所。化療方案依據(jù)國際指南標準劃分為高致吐風險化療及中致吐風險化療。研究共連續(xù)觀察3個化療周期。

臨床醫(yī)生在第一次化療開始時或化療前完成一份病歷報告，記錄患者的人口學及基本臨床特點，包括計劃進行的化療方案及預防止吐用藥。預防止吐用藥依據(jù)腫瘤支持治療多國協(xié)會(MASCC)標準分為依據(jù)標準指南用藥及未依據(jù)指南標準用藥。研究對象要求每天完成患者日記用以記錄每周期化療6天內惡心嘔吐情況，包括嘔吐發(fā)生及嚴重惡心情況(使用模擬數(shù)字評分VAS 0-100mm進行評估)?；颊叩幕厩闆r還包括既往有無惡心嘔吐史，在化療前24h評估患者惡心預期值(0-100mm 數(shù)字模擬評分VAS)，化療前焦慮評分(0-100mm VAS)及化療前惡心情況(0-100mm VAS)。研究應用描述性統(tǒng)計學分析方法收集數(shù)據(jù)，應用多變量logistic回歸分析模型分析不同變量對各周期CINV發(fā)生的作用。應用廣義方程估計(GEE)評估不同周期CINV結果。

研究結果：研究共計納入了1128例患者，但其中有137例由于未完成第1周期患者日記(n=102)，未繼續(xù)接受化療(n=26)或在第1天化療后120h內接受高中度致吐風險化療(n=9)而被排除。最終，有991例可評估患者完成完整的第一周期化療數(shù)據(jù)，888例患者完成完整的第2周期數(shù)據(jù)，769例患者完成完整的第3周期數(shù)據(jù)。

第1周期的CINV完全緩解率為53.4%，在接下來2個周期中CINV的提高有顯著統(tǒng)計學差異，但無必要臨床意義。各周期急性期CINV完全緩解率基本相似(71.8%-73.5%)，但各周期延遲期CINV完全緩解率較急性期低(62%)。

第1周期數(shù)據(jù)顯示，急性期CINV預測因素包括未按照指南標準預防止吐治療(p=0.004)，年輕患者(p=0.005)及預期性惡心(p=0.002)。而女性作為CINV預測因素的趨勢并不很顯著(p=0.09)。延遲期CINV預測因素包括未依據(jù)指南標準預防止吐治療(P=0.021)，未使用二級止吐藥(P=0.043)，惡心嘔吐史(P=0.002)及預期性惡心(P=0.001)。化療總體CINV預測因素包括未按照指南標準預防使用止吐藥物(P=0.027)、化療藥物致吐風險等級(P=0.039)、初始止吐藥物劑量不足(P=0.037)、惡心嘔吐史(p=0.034)，化療前焦慮(P<0.039)及化療前惡心(P<0.001)。許多危險因素在未校正的單變量分析中為獨立預測因素，但其中一些在多變量分析模型中卻失去了預測作用。

第2周期中，未按照指南標準止吐用藥、年輕患者、惡心嘔吐史及化療前焦慮仍為CINV預測因素(P=0.0409)，但第1周期的CINV完全緩解情況是最顯著的預測因素(P<0.001)。在第1周期中未達到CINV完全緩解的患者在第2周期中發(fā)生CINV的概率是第1周期中達到CINV完全緩解患者的6.6倍。

第3周期中，依據(jù)指南標準用藥、惡心嘔吐史、性別及化療前高度焦慮不再是CINV預測因素，而年齡及化療前惡心仍為CINV預測因素。同第2周期一樣，之前周期CINV完全緩解是CINV顯著預測因素(P<0.001)，在第2周期中未達到CINV完全緩解的患者在第3周期中發(fā)生CINV的概率是第1周期中達到CINV完全緩解患者的8倍。

各周期中急性期及延遲期CINV完全緩解具有相關性，第1周期中r=0.41，第2周期中r=0.49，第3周期中r=0.51，P值均<0.001。應用GEE模型分析顯示，整個周期無顯著惡心發(fā)生與高致吐風險化療或女性AC方案化療、年齡<50歲，惡心嘔吐史，化療前焦慮，化療前惡心及預期性惡心有關;整個周期無嘔吐發(fā)生與二級止吐藥的使用、年輕患者、化療前焦慮VAS評分>50mm及預期性惡心VAS>50mm有關。

該研究為個人及治療相關危險因素對CINV發(fā)生的相對意義及作用提供了新的證據(jù)，同時評估了各個預測因素對CINV不同期別(急性期，延遲期，總體)的預測作用。CINV的主要預測因素包括未按照指南標準預防止吐用藥、年輕患者、化療前惡心及之前化療周期中未達到CINV完全緩解(所有P值均<0.05)。焦慮、惡心嘔吐史及預期性惡心在某些期別或周期中是重要的預測因素，但在整個CINV過程中并無持續(xù)預測作用。

該研究結果清晰提供了一系列危險因素在CINV發(fā)生過程中的相對作用。依據(jù)指南標準預防使用止吐藥物是最為重要的，同時對CINV危險因素高的患者采取更積極治療，這都將優(yōu)化CINV的控制率。這些數(shù)據(jù)可為臨床醫(yī)生在化療患者止吐治療決策中提供幫助。

(編譯 周婷　審?！∮谑烙?