荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)van Hilst等報告的LEOPARD-2研究顯示，雖然無統(tǒng)計學(xué)意義，但與開腹胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺或壺腹周圍腫瘤時相比，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)組的并發(fā)癥相關(guān)死亡更多，至功能恢復(fù)的時間無差異。這些安全性問題是出乎意料和令人擔(dān)憂的，特別是在受訓(xùn)外科醫(yī)生每年進(jìn)行≥20例胰十二指腸切除術(shù)的中心。經(jīng)驗、學(xué)習(xí)曲線和年就診量可能會影響結(jié)局，將來的研究應(yīng)該關(guān)注這些問題。(Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019年1月23日在線版)

與開腹胰十二指腸切除術(shù)相比，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)或可改善術(shù)后恢復(fù)。然而，人們擔(dān)心這種復(fù)雜手術(shù)的較長的學(xué)習(xí)曲線可能會增加并發(fā)癥的風(fēng)險。該研究的目的是評估與開放性胰十二指腸切除術(shù)相比，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)能否縮短功能恢復(fù)的時間。

該項多中心、患者設(shè)盲、平行分組、隨機對照Ⅱ/Ⅲ期試驗在荷蘭的4個中心進(jìn)行，每個中心每年進(jìn)行20例或更多的胰十二指腸切除術(shù);外科醫(yī)生必須完成腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的專門培訓(xùn)課程，并在參加試驗前完成20例或更多的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。有良性、癌前病變或惡性胰十二指腸切除術(shù)指征、無血管受累征象的患者被隨機(1:1)分配接受腹腔鏡或開腹胰十二指腸切除術(shù)。根據(jù)每年病例數(shù)量和術(shù)前估計的胰瘺風(fēng)險對隨機化進(jìn)行分層。

該試驗Ⅱ期部分的主要目的是評估腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的安全性(并發(fā)癥和死亡率)，Ⅲ期的主要結(jié)局是至功能恢復(fù)的時間(天)，定義為以下所有指標(biāo)：僅通過口服鎮(zhèn)痛劑即可充分控制疼痛;獨立活動;能夠維持每日所需熱量攝入的50%以上;無需靜脈輸液;無感染跡象(體溫<38.5℃)。本試驗在trialregister.nl注冊，編號為NTR5689。

2016年5月13日至12月20日，42例患者在Ⅱ期試驗部分接受隨機治療。2例患者未接受手術(shù)，根據(jù)研究方案從分析中排除。20例患者中有3例(15%)在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后90天內(nèi)死亡，而開腹胰十二指腸切除術(shù)后20例患者無1例死亡。

根據(jù)Ⅱ期試驗部分的安全性數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)和安全性監(jiān)測委員會和方案委員會同意繼續(xù)進(jìn)行Ⅲ期試驗。2017年1月31日至11月14日，63例額外患者在Ⅲ期試驗中接受了隨機分配。4例患者未接受手術(shù)，根據(jù)研究方案從分析中排除。105例患者(合并Ⅱ期和Ⅲ期患者)隨機分配后，其中99例接受了手術(shù)，由于90天并發(fā)癥相關(guān)死亡率的差異，數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測委員會提前終止了該試驗(腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)組50例患者中的5例，開放性胰十二指腸切除術(shù)組49例患者中的1例;RR=4.90，95%CI 0.59~40.44，P=0.20)。

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后中位至功能恢復(fù)時間為10天(95%CI 5~15天)，開腹胰十二指腸切除術(shù)后為8天(95%CI 7~9天，P=0.80)。兩組之間的Clavien-Dindo Ⅲ級或更高級別的并發(fā)癥(腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)組25例vs. 開放性胰十二指腸切除術(shù)組19例;RR=1.29，95%CI 0.82~2.02，P=0.26)和B/C級術(shù)后胰瘺(14例vs. 12例;RR=1.1，95%CI 0.59~2.22，P=0.69)相當(dāng)。

(編譯 溫敏)