對于接受頭頸部腫瘤放療的患者，減少未受腫瘤侵犯器官的輻射劑量是改善患者放療后生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

在2014頭頸部腫瘤多學(xué)科研討會上報告的幾項(xiàng)研究描述了對唾液腺和喉部實(shí)施減量放療的新方法，這種方法不但沒影響腫瘤的局部控制，而且還可減少諸如口干等副作用，并預(yù)期能減輕放療所致的音量和音質(zhì)下降。

研究者在記者發(fā)布會上指出：這些指標(biāo)的改善顯得越來越重要，因?yàn)轭^頸部腫瘤的流行病學(xué)正發(fā)生著變化，人乳頭瘤病毒陽性的腫瘤患者不斷增加，這意味著患者在50歲左右就被確診，他們中的許多人在結(jié)束腫瘤治療后還要繼續(xù)生存幾十年之久。

口干可以導(dǎo)致言語、咀嚼和吞咽困難，并可能帶來牙齒問題?！翱诟煽赡芸雌饋砦⒉蛔愕?，但它實(shí)際上對生活質(zhì)量有顯著影響，” Tyler Robin博士評論道。

他說：“為了減少這一副作用，已采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)使射線遠(yuǎn)離腮腺。腮腺在進(jìn)食期間負(fù)責(zé)刺激唾液分泌，進(jìn)食以外的其余時間里，唾液則來自下頜下腺的分泌且并不需刺激，實(shí)際上一天內(nèi)大部分時間里唾液是下頜下腺分泌的?！?/p>

“但是從頭頸部腫瘤的放療歷史看，盡管曾對放療中保護(hù)下頜下腺有過猶豫，因?yàn)楸Ｗo(hù)了腺體則臨近腺體的淋巴結(jié)也就得不到照射。雖然這似乎令人擔(dān)憂，因?yàn)轭^頸部腫瘤主要是通過淋巴結(jié)播散的，但是目前公認(rèn)的是腫瘤累及下頜下腺附近淋巴結(jié)的風(fēng)險是非常低的，而保護(hù)腺體對患者的生活質(zhì)量是非常有益的?！?/p>

Robin 博士介紹了71例晚期頭頸部腫瘤患者接受對側(cè)下頜下腺減量放療的數(shù)據(jù)，這項(xiàng)研究是由科羅拉多大學(xué)和位于紐約的紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心合作完成的。對側(cè)下頜下腺的平均照射劑量為33.04 Gy，平均隨訪時間為27.3個月，沒有一例患者在減量照射區(qū)內(nèi)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

研究人員由此得出結(jié)論：初步證據(jù)表明下頜下腺減量放療在技術(shù)上是可行的，而且即便是對合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期腫瘤患者也是安全的。他們認(rèn)為這些數(shù)據(jù)“為降低死亡率提供了重要保障?！?/p>

更多關(guān)于下頜下腺減量放療法的數(shù)據(jù)由Moses Tam在一次會議中進(jìn)行了報告。Moses Tam在位于紐約市的紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院攻讀醫(yī)學(xué)學(xué)士的最后一年發(fā)表了上述數(shù)據(jù)，同時他也是前述會議的報告人。他報告了125例口咽癌患者(平均年齡57 歲)，其中舌癌占53%，扁桃體癌占41%，其他占6%，這些患者均合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(16%N1， 8%為N2A， 48%N2B和28%N2C)。

所有患者均接受放化療，但部分患者接受了下頜下腺淋巴結(jié)的減量放療(1B級證據(jù))，而其余患者不減少放療劑量。減量放療法顯著降低了下頜下腺的放射劑量(同側(cè)腺體從70.5Gy減至63.9Gy，對側(cè)腺體從56.2Gy減至43.0Gy)，減量照射部位還包括口腔(從45.2Gy減至36.1Gy;所有P值均 <0.001)。

兩組患者的2年局部控制率相近(減量組為97.5%，未減量組為93.8%)，這表明腫瘤原位復(fù)發(fā)率較低。但是與另一組患者相比，那些接受了減量放療的患者在患者報告的口干評分(P = 0.021)和觀察者評定的口干評分(P = 0.006)上都有顯著改善。

Tam 指出：“我們的數(shù)據(jù)顯示，口咽癌淋巴結(jié)減量放療是安全的，這種方法降低了附近幾個唾液分泌器官的輻射劑量，從而減少了對患者治療后唾液分泌機(jī)能的損傷。

未被認(rèn)識到的對音量和音質(zhì)的作用

Jeffrey Vainshtein博士評論說：作為放療并發(fā)癥，慢性口干和吞咽困難一直備受關(guān)注，但治療相關(guān)的音量和音質(zhì)變化卻很少受到重視。

他指出：事實(shí)上，醫(yī)生往往低估了頭頸部放療對患者這方面生活質(zhì)量的不利影響。報告的數(shù)據(jù)顯示，對于患者的音量和音質(zhì)，患者和醫(yī)生采用不同評估工具所得到的數(shù)據(jù)之間存在較大差異。

這一發(fā)現(xiàn)來自于對91例Ⅲ或IV期的口咽癌患者的觀察，這些患者參加了密歇根大學(xué)的一項(xiàng)研究，接受了同步化療(卡鉑和紫杉醇每周化療)和器官減量調(diào)強(qiáng)放療。

患者報告的結(jié)果顯示，音量和音質(zhì)下降的峰值出現(xiàn)在放療1個月，41-68%的患者(采用兩個量表評估)報告比治療前的基線水平差。音量和音質(zhì)恢復(fù)至基線水平的時間為12至18個月，但并不是所有的患者都能恢復(fù)。在12個月時，28-33%的患者仍繼續(xù)報告音量和音質(zhì)減低。

相比之下，醫(yī)生報告的放療后喉部毒性反應(yīng)是少見的，6個月時的Ⅰ度毒性反應(yīng)發(fā)生率僅為5%，1年和兩年時的發(fā)生率為0。

作為克利夫蘭凱斯西儲大學(xué)腫瘤放射科主任，Mitchell Machtay教授主持了新聞發(fā)布會，他評論道：“這一醫(yī)生和患者報告的脫節(jié)現(xiàn)象很有意思”。

Vainshtein 博士說，脫節(jié)程度“相當(dāng)令人吃驚”，但他補(bǔ)充道：這不是這項(xiàng)研究或腫瘤學(xué)相關(guān)研究所獨(dú)有的現(xiàn)象，事實(shí)上這一現(xiàn)象普遍存在于整個醫(yī)學(xué)界。他建議，醫(yī)生可能會忽略患者生活質(zhì)量的細(xì)微變化，而且有些患者在與醫(yī)生交談時也可能沒有提及他們的癥狀，但是一旦他們在采用結(jié)構(gòu)式問卷評估被問及細(xì)節(jié)時，其結(jié)果會是相當(dāng)翔實(shí)的。他還表示：在臨床試驗(yàn)中更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，事實(shí)上已經(jīng)開始強(qiáng)調(diào)患者報告的預(yù)后指標(biāo)的重要性。

進(jìn)一步的分析表明，聲門區(qū)的平均放射劑量是放療后音量減低的獨(dú)立不良預(yù)后因素，而患者感知的發(fā)音困難與喉部和口腔的放射劑量都有關(guān)系。

研究人員總結(jié)道：從這項(xiàng)迄今為止針對這一問題的最大型的前瞻性研究得出的結(jié)果，支持在全頸調(diào)強(qiáng)放療時將聲門區(qū)的平均放療劑量控制在20Gy以下。

Vainshtein博士說：降低放射劑量可能會減少放療后音量和音質(zhì)出現(xiàn)問題，從而會提高放療后的生活質(zhì)量。

(編譯 鄧昭陽 審校 李小梅)