本文介紹由多國(guó)家腫瘤支持治療協(xié)會(huì)的粘膜炎研究組/國(guó)際社會(huì)口腔腫瘤學(xué)(MASCC/ISOO)組織的第二部分粘膜炎臨床實(shí)踐指南的更新。第一部分發(fā)表在2013年1月發(fā)行的腫瘤支持治療中。2013年1月的文章報(bào)道了采用的方法、驅(qū)使更新粘膜炎指南的原因、有關(guān)胃腸粘膜炎的研究結(jié)果，以及幾類口腔粘膜炎的干預(yù)措施，包括口腔冰凍療法、激光和其他光療法、細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子，以及阿米福汀。本文將機(jī)械更新其余部分，內(nèi)容包括：口腔衛(wèi)生維護(hù)、額外干預(yù)措施的使用、粘膜炎的發(fā)病機(jī)理和接受靶向療法患者的粘膜炎風(fēng)險(xiǎn)。( Lalla RV ,Ashbury FD et al， Support Care Cancer. 2013 Aug 14.)

在腫瘤(和其他)患者中，基礎(chǔ)口腔護(hù)理已經(jīng)被廣泛接受。McGuire等人考察了口腔衛(wèi)生維護(hù)是否可以降低口腔粘膜炎的嚴(yán)重程度。曾有建議所有年齡段和接受所有腫瘤治療方法的患者使用口腔護(hù)理協(xié)議預(yù)防口腔粘膜炎。然而，對(duì)于一些特殊物質(zhì)，如鹽和小蘇打漱口水這些在臨床實(shí)踐中常用作口腔護(hù)理的物質(zhì)并沒有可行的指南。接下來，Nicolatou-Galitis等人回顧了抗炎藥物在粘膜炎中的應(yīng)用。雖然炎癥在口腔粘膜炎的發(fā)病機(jī)制中的重要作用已經(jīng)被廣泛認(rèn)可，但是有關(guān)抗炎藥物應(yīng)用的證據(jù)卻不足和/或相互矛盾的。唯一的指南建議使用的物質(zhì)是延續(xù)之前的指南中的芐達(dá)明漱口水用于頭頸部腫瘤接受中等劑量放療(不高于50Gy)并無同步化療的患者預(yù)防口腔粘膜炎。Saunders等人的綜述展示了許多物質(zhì)對(duì)口腔粘膜炎作用的證據(jù)，其中包括抗菌素、粘膜被覆物、麻醉劑和止痛藥。指南推薦用止痛藥來減輕粘膜炎引起的疼痛。相反，有證據(jù)顯示建議不使用局部抗菌藥物(用于治療粘膜炎)和粘膜被覆藥物硫糖鋁。Yarom等人研究了一些源于天然的物質(zhì)對(duì)粘膜炎的作用。有證據(jù)顯示推薦頭頸部放療患者靜脈補(bǔ)鋅并且不推薦接受造血干細(xì)胞移植患者靜脈用谷氨酰胺。Jensen等人的研究結(jié)果是有關(guān)許多其他研究沒有涉及的物質(zhì)，比如毛果蕓香堿和己酮可可堿，它們被證實(shí)是無效的。

除了檢驗(yàn)各種干預(yù)措施對(duì)粘膜炎的有效性的團(tuán)隊(duì)，還有兩個(gè)額外的團(tuán)隊(duì)。Al-Dasooqi等人回顧了與粘膜炎發(fā)病機(jī)制有關(guān)的臨床文獻(xiàn)，在他們的文章中列舉了當(dāng)前有粘膜炎發(fā)病機(jī)制的有關(guān)內(nèi)容。最后，Elting等人研究?jī)?nèi)容是接受特定靶向藥物治療患者患口腔和胃腸道粘膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。由于mTOR抑制劑之類的靶向藥物應(yīng)用的增多，口腔和胃腸道粘膜副反應(yīng)更為突出，并且有時(shí)為劑量限制性。

MASCC/ISOO粘膜炎指南已經(jīng)成為這類毒性反應(yīng)的領(lǐng)先的臨床實(shí)踐指南，其他組織直接采用、改變或參考MASCC/ISOO粘膜炎指南就證明了這一點(diǎn)。然而，這類指南的真正目標(biāo)是通過促進(jìn)詢證醫(yī)學(xué)改善患者的預(yù)后。為了達(dá)到這個(gè)目的，指南的廣泛傳播是很重要的，而更重要的是運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。由于行為習(xí)慣、文化、經(jīng)濟(jì)和政治障礙，這將是一次挑戰(zhàn)。因此，探索促進(jìn)指南傳播和臨床實(shí)施的方法、監(jiān)測(cè)和評(píng)估實(shí)踐、找到差距并改進(jìn)方法成為我們義不容辭的責(zé)任。促進(jìn)指南發(fā)展的方法有開放指南有關(guān)文獻(xiàn)出版、翻譯成其他語(yǔ)言、開發(fā)口袋教材和網(wǎng)絡(luò)資源(其中包括可以下載到智能手機(jī)中的版本、在腫瘤信息系統(tǒng)中的提供決策支持并提示臨床醫(yī)生相關(guān)指南、評(píng)估指南實(shí)施的圖表，并將結(jié)果反饋給供應(yīng)商)。為了優(yōu)化資源、加強(qiáng)臨床應(yīng)用支持系統(tǒng)，MASCC/ISOO也與有關(guān)組織進(jìn)行討論，來決定如何最好的合作以減少重復(fù)工作、減少參與者的困擾。

衡量指南的成功與否和臨床影響是一項(xiàng)重大的挑戰(zhàn)。雖然www. Guidelines.gov和www.mascc.org網(wǎng)站指南的下載量很大，但這不能說明臨床實(shí)踐中指南的影響程度?？梢酝ㄟ^調(diào)查臨床提供者和回顧性評(píng)價(jià)患者的醫(yī)療記錄來獲取這類信息。但這些都有局限性，比如低反饋率、無代表性的反饋、患者醫(yī)療記錄中缺乏詳細(xì)的記錄和很難獲得粘膜炎的發(fā)病率和嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。盡管如此，衡量指南的臨床應(yīng)用仍是一個(gè)重要的部分，MASCC/ISOO計(jì)劃與其他相關(guān)組織合作設(shè)計(jì)并開展這項(xiàng)工作。MASCC/ISOO的宗旨是“支持治療使優(yōu)良的腫瘤治療成為可能”同時(shí)，MASCC/ISOO研究組正致力于改善腫瘤患者的支持治療，改善患者的體驗(yàn)并使努力實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的腫瘤治療。

(編譯 鄭婷婷 審校 于世英)