美國(guó)加州大學(xué)的Lara和MD Anderson癌癥中心的Campbell就非透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌(nccRCC)目前的治療策略進(jìn)行了激烈辯論。(國(guó)際腎癌研討會(huì)IKCS 2019)

ICI的優(yōu)勢(shì)

Lara支持將免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)作為選擇策略。他認(rèn)為，已有系列回顧性研究證實(shí)了納武利尤單抗、帕博利珠單抗和其他免疫療法在少量表達(dá)PD-L1的非透明細(xì)胞型RCC亞型中的作用。

而CheckMate 374研究的最新數(shù)據(jù)包括44例納武利尤單抗治療的晚期非透明細(xì)胞型RCC患者，其緩解率為13.6%，中位總生存期(OS)為16.3個(gè)月，且緩解率不受PD-L1表達(dá)的影響。1例嫌色細(xì)胞癌患者獲得完全緩解，其余5例乳頭狀癌、未分類癌和其他亞型患者獲得了部分緩解。

此外KEYNOTE-427研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步支持了Lara的論斷。該項(xiàng)納入165例非透明細(xì)胞型RCC患者接受帕博利珠單抗單藥治療的研究顯示，總緩解率為26%，疾病控制率為41%。隨訪11.1個(gè)月時(shí)，中位OS仍未達(dá)到，1年生存率為72%。其中PD-L1陽(yáng)性患者的緩解率和疾病控制率分別為35%和49%。

不過(guò)，Campbell指出，這兩項(xiàng)試驗(yàn)的疾病控制率均較低，而疾病進(jìn)展率均較高(CheckMate研究為51%，KEYNOTE研究為37%)。Lara認(rèn)為雖然療效主要“憑運(yùn)氣”，但免疫療法單藥治療的假性進(jìn)展非常普遍。帕博利珠單抗治療時(shí)，乳頭狀癌患者的緩解率增加(28%)，嫌色細(xì)胞癌的不佳(10%)，而非分類癌為較好(31%)。

此外，基于抗PD-L1免疫療法的聯(lián)合療法可增加療效。Lara指出，Atezolizumab聯(lián)合貝伐珠單抗的研究以及Durvalumab聯(lián)合MET抑制劑Savolitinib的CALYPSO研究即是明證。

得州方案

Campbell支持使用靶向藥物。他從近期卡博替尼治療非透明細(xì)胞型RCC的回顧性研究以及兩項(xiàng)應(yīng)用舒尼替尼的隨機(jī)Ⅱ期臨床試驗(yàn)(ASPEN和ESPN)中提取了大量證據(jù)。目前的國(guó)家綜合癌癥中心指南即推薦使用酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療非透明細(xì)胞型RCC。

在ASPEN研究中，舒尼替尼的緩解率為18%，其中乳頭狀癌患者的較高，而嫌色細(xì)胞癌的較低。總體而言，只有20%的患者以疾病進(jìn)展為最佳緩解。在ESPN研究中，緩解率為27%，仍然低于免疫療法。

Campbell指出，嫌色細(xì)胞癌患者使用靶向藥物治療更合理，因?yàn)榇祟惏┌Y往往生長(zhǎng)緩慢。有多中心回顧性研究顯示，卡博替尼的緩解率為27%(1例乳頭狀癌患者完全緩解)，臨床獲益率為74%，中位OS為12個(gè)月;其中許多患者曾接受過(guò)免疫療法、TKI或兩者都用過(guò)。乳頭狀癌患者的客觀緩解率為27%(18/66)，Xp11.2易位者為29%(5/17)，未分類者為13%(2/15)，嫌色細(xì)胞癌者為30%(3/10)，集合管癌者為50%(2/4)。

Campbell自己的回顧性研究顯示，卡博替尼對(duì)各亞型非透明細(xì)胞型RCC患者均有效，其中對(duì)乳頭狀癌和嫌色細(xì)胞癌患者的療效持久而穩(wěn)定。當(dāng)患者經(jīng)一種靶向藥物治療進(jìn)展時(shí)，不一定需要停藥。雖然他的回顧性研究中患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期僅為8.6個(gè)月，但一半的患者仍可接受治療一年以上。總體而言，靶向治療的疾病控制率更高，其中卡博替尼有重大應(yīng)用前景，更有據(jù)可循。

聯(lián)合才是共贏

Campbell對(duì)Lara表示，他其實(shí)更支持聯(lián)合治療，這兩種療法并非僅選其一即可。現(xiàn)場(chǎng)的與會(huì)者也持相同觀點(diǎn)。因?yàn)橥镀敝С置庖忒煼?lián)合VEGF抑制劑治療的占56%，支持雙重免疫療法的占24%，支持單用VEGF抑制劑治療的占16%，而支持單用免疫療法的僅占4%。

(編譯 王福成)