食管癌在全世界范圍內(nèi)為第六大常見腫瘤，每年約有45萬死亡病例;其組織學(xué)類型可以分為鱗狀細胞癌和腺癌兩種。食管鱗癌在中國等東亞以及中東國家更為常見;而在西方國家食管腺癌較為常見。局部晚期食管癌是指腫瘤侵犯局部結(jié)構(gòu)或累及區(qū)域淋巴結(jié)，但無遠處轉(zhuǎn)移[美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)≥T2或N+，M0]。ASCO局部晚期食管癌治療指南總體目的是為局部晚期食管和SiewertⅠ/Ⅱ型胃食管結(jié)合部腺癌患者提供基于證據(jù)和共識的治療方案建議。(J Clin Oncol. 2020年6月22日在線版 doi:10.1200/JCO.20.00866)

臨床問題1：

與單純手術(shù)相比，是否推薦手術(shù)外還進行新輔助治療

或輔助治療?

推薦1：對于局部晚期食管癌患者應(yīng)推薦多學(xué)科綜合治療(類型：基于證據(jù)，利大于弊;證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強度：強烈推薦)

重要證據(jù)：

對于局部晚期食管腺癌和/或鱗狀細胞癌患者，術(shù)前化療、圍手術(shù)期化療和術(shù)前放化療三種治療方案同單純手術(shù)方案相比，前三者顯著的改善總生存，同時未顯著增加毒性(表1~4)。

此外，專家組提示患者診斷為早期食管癌(T2，N0)，診斷分期常常并不準(zhǔn)確。

對于此類患者，經(jīng)多學(xué)科專家討論后可考慮行單純手術(shù)治療;若分期準(zhǔn)確，對于低危cT2N0病變(分化良好，<2cm)的患者單純手術(shù)可能更合適。另外，對于早期食管癌(T1~T2，N0)患者，術(shù)前放化療方案不如單純手術(shù)治療。

臨床問題2：

對于局部晚期食管腺癌患者，首選的新輔助或輔助治療方式是什么?

推薦2：應(yīng)給予局部晚期食管腺癌患者術(shù)前放化療或者圍手術(shù)期化療。(類型：基于證據(jù)，利大于弊;證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強度：強烈推薦)

重要證據(jù)：

·對于局部晚期食管腺癌，術(shù)前化療與圍手術(shù)期化療較單純手術(shù)顯著提高患者生存(表1和2)。

·在既往較早的混合組織學(xué)研究中(表1)，術(shù)前化療較手術(shù)治療改善生存，且對于不適合術(shù)前放化療或術(shù)后化療的患者，應(yīng)考慮術(shù)前化療。

·對術(shù)前放化療與單獨手術(shù)對腺癌患者總體生存的影響進行了薈萃分析(表3)，專家組認(rèn)為這兩項研究的優(yōu)勢和局限性都有助于分析。一項研究無統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果包括較早的患者人群(1994~2000年)和使用低于標(biāo)準(zhǔn)劑量的35Gy的放射劑量。另一項CROSS研究包括較為近期的患者人群(2004~2008年)，風(fēng)險比(HR)為0.75(95%CI 0.56~1.01，P=0.059)，而該分析不足以檢測組織學(xué)亞組之間的差異。綜合而言，這一結(jié)果的證據(jù)質(zhì)量較低。專家組還考慮了食管腺癌亞組中，術(shù)前放化療對于完全切除率的獲益。基于以上因素，專家組推薦腺癌患者行術(shù)前放化療，特別是較大尺寸的腫瘤。

·術(shù)前放化療和術(shù)前化療方案在總生存或治療相關(guān)死亡方面并無顯著差異。

·需要指出的是，目前暫無符合比較術(shù)后化療和單獨手術(shù)方案優(yōu)劣的研究。

分組考慮：

·對于不可手術(shù)的患者，推薦放化療。

·對于不適合放療或術(shù)后化療的患者，應(yīng)考慮術(shù)前化療。

·相較化療，放化療術(shù)后并發(fā)癥可能更嚴(yán)重。應(yīng)根據(jù)腫瘤部位和其他因素考量放療方案患者的耐受力。

·對于不太適合手術(shù)或未切除干凈的手術(shù)患者需增加放療。適當(dāng)?shù)氖中g(shù)質(zhì)量和手術(shù)程度包括清晰的手術(shù)切緣和淋巴區(qū)域充分的淋巴結(jié)清掃，目的是至少清掃16～18個淋巴結(jié)，最好>20個淋巴結(jié)。淋巴結(jié)清掃區(qū)域和手術(shù)程度取決于腫瘤位置。

注意：

推薦圍手術(shù)期化療而非單純手術(shù)方案是基于MAGIC臨床Ⅲ期試驗(2006年)中圍手術(shù)期化療較好的總生存獲益。近期，F(xiàn)LOT4 Ⅲ期臨床試驗(2019年)結(jié)果顯示，多西他賽、奧沙利鉑、亞葉酸鈣和氟尿嘧啶(FLOT)方案較MAGIC研究中的方案具有顯著的總生存優(yōu)勢。專家組推薦圍手術(shù)期化療作為腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。對于不適合FLOT方案的患者，專家組推薦CF方案(順鉑+氟尿嘧啶)或類似的以鉑類為基礎(chǔ)的方案。

臨床問題3：

對于局部晚期食管鱗狀細胞癌患者，首選的新輔助或輔助治療方式是什么?

推薦3：對于局部晚期食管鱗狀細胞癌患者，推薦行術(shù)前放化療或單純放化療(類型：基于證據(jù)，利大于弊;證據(jù)質(zhì)量：中等;推薦強度：強烈推薦)。

重要證據(jù)：

· 局部晚期食管鱗狀細胞癌和腺癌均可從放化療方案獲益，但研究顯示，放化療對于鱗狀細胞癌患者療效更為突出(表3和4)。

·一項研究顯示在總生存和無復(fù)發(fā)生存方面，圍手術(shù)期化療效果顯著高于術(shù)前化療。

·兩項薈萃研究分析發(fā)現(xiàn)，對于鱗狀細胞癌患者，術(shù)前放化療與單獨放化療相比在總生存方面無差異，但術(shù)前放化療治療相關(guān)的死亡率增高。

分組考慮：

·既往研究表明，對于放化療完全應(yīng)答的患者，增加手術(shù)可能帶來的獲益最小。對于對放化療完全應(yīng)答的鱗狀細胞癌患者，可以選擇監(jiān)測，在進展時行挽救性手術(shù)。

·對于不可放療的患者可考慮嘗試術(shù)前化療(無放療)。

·對于位于頸段的食管癌患者，推薦行根治性放化療。對于持續(xù)或復(fù)發(fā)的患者可行手術(shù)治療。

雖然優(yōu)選放化療和手術(shù)，但對于不能耐受或不愿進行手術(shù)的患者，可選擇使用放化療方案。

(編譯 方青巖)