近期，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)尿路上皮癌專(zhuān)家委員會(huì)2020年會(huì)在京召開(kāi)。會(huì)上，國(guó)內(nèi)首部《尿路上皮癌診療指南(2020版)》正式發(fā)布。

尿路上皮癌(UC)是世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤。近年來(lái)，新輔助放化療、免疫治療在UC領(lǐng)域越來(lái)越多的重大進(jìn)展，促進(jìn)了UC領(lǐng)域治療的巨大進(jìn)步。但臨床醫(yī)生在診治UC患者時(shí)，仍缺乏有中國(guó)特色的UC指南的規(guī)范指導(dǎo)。

CSCO尿路上皮癌專(zhuān)委會(huì)推出了首部《尿路上皮癌診療指南(2020版)》，指南囊括了患者評(píng)估、手術(shù)方式的選擇、術(shù)后綜合治療、術(shù)后隨訪等章節(jié)，內(nèi)容科學(xué)詳盡，緊跟國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)前沿，又兼顧國(guó)內(nèi)的治療實(shí)際現(xiàn)狀，具有很強(qiáng)可操作性，為國(guó)內(nèi)尿路上皮癌診療領(lǐng)域提供了重要的參考依據(jù)，方便廣大尿路上皮癌患者得到科學(xué)規(guī)范的治療。

北京大學(xué)第一醫(yī)院何志嵩教授指出，之前國(guó)內(nèi)已有中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)的膀胱癌診療指南、國(guó)家衛(wèi)建委推出的膀胱癌診療規(guī)范，而此次發(fā)布的指南是在CSCO尿路上皮癌專(zhuān)委會(huì)的指導(dǎo)下按照標(biāo)準(zhǔn)流程編寫(xiě)。CSCO指南將內(nèi)、外科結(jié)合得更加緊密，由CSCO尿路上皮癌專(zhuān)委會(huì)團(tuán)隊(duì)，包括內(nèi)科、外科、放療科、病理科、影像科等多學(xué)科領(lǐng)域?qū)＜揖帉?xiě)，更貼合臨床，更加實(shí)用。

指南比較強(qiáng)調(diào)中國(guó)特色，包括國(guó)內(nèi)藥物普及性的問(wèn)題。國(guó)外的指南往往會(huì)有很多最新研發(fā)出來(lái)的藥物的推薦，但因?yàn)榉N種原因，很多國(guó)際上被接受的研究結(jié)果以及推薦的藥物，在國(guó)內(nèi)并不可及，所以在指南的編寫(xiě)過(guò)程比較強(qiáng)調(diào)國(guó)內(nèi)的證據(jù)。

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院郭軍教授指出，本次指南最為華彩的部分在內(nèi)科治療。近年來(lái)尿路上皮癌晚期治療日新月異，進(jìn)展速度特別快。過(guò)去尿路上皮癌外科手術(shù)治療出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后會(huì)由內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步的治療，治療主要方式是化療，有效率最高能到40%~50%，但化療一旦失敗就沒(méi)有更有效的治療手段。

隨著免疫治療的發(fā)展，晚期尿路上皮癌二線治療的瓶頸迅速突破，化療失敗的患者有了標(biāo)準(zhǔn)的二線治療，在這基礎(chǔ)上又發(fā)展出ADCs藥物，而且ADC聯(lián)合PD-1的治療也在快速發(fā)展當(dāng)中，并已獲得了一些臨床結(jié)果。此外靶向治療，例如FGFR 抑制劑，在晚期尿路上皮癌治療領(lǐng)域也有了一定的地位。總體來(lái)說(shuō)，晚期尿上皮癌的治療從過(guò)去的單純化療變成了有化療、免疫治療、免疫聯(lián)合化療、ADC單藥、FGFR抑制劑、ADC聯(lián)合PD-1等多種治療選擇。

指南當(dāng)中的藥物推薦級(jí)別是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、中國(guó)的實(shí)際情況、藥物的可及性劃分的。證據(jù)級(jí)別高、可及性好的方案作為Ⅰ級(jí)推薦;證據(jù)級(jí)別較高、專(zhuān)家共識(shí)度稍低，或可及性較差的方案，作為Ⅱ級(jí)推薦;臨床實(shí)用，但證據(jù)等級(jí)不高的，作為Ⅲ級(jí)推薦，這樣有利于基層的醫(yī)生參考指南。指南中Ⅰ級(jí)推薦藥物，都是可及的，完全可以按照這個(gè)指南應(yīng)用，如果想嘗試目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療，也可參照該指南，也是有推薦的。因此該指南對(duì)臨床醫(yī)生會(huì)有方向性的指導(dǎo)，有利于醫(yī)生與患者溝通即將要進(jìn)行的治療和目前可選擇的治療。加上指南有大量?jī)?nèi)外科醫(yī)生的參與，相比以往的指南在藥物治療上更全面。

何志嵩教授指出，指南對(duì)于不同的醫(yī)院、不同醫(yī)生它的作用是不一樣的，對(duì)于基層醫(yī)院來(lái)講，指南是臨床實(shí)踐的重要參考或規(guī)范。但對(duì)于研究型醫(yī)院、研究型醫(yī)生，指南更多的是給出一個(gè)方向。盡管指南列舉了一些已有的證據(jù)，但在膀胱癌的圍手術(shù)期治療依然存在很多空白，因此指南提示我們還需要繼續(xù)做哪些內(nèi)容。有人說(shuō)指南是用來(lái)被突破，當(dāng)然一定是要在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)下的一個(gè)突破，指南的更新一定是有的，例如NCCN指南一年更新數(shù)次，但國(guó)內(nèi)指南可能不需要那么高頻率的更新，但一年一次較大的更新是非常有必要的。

指南概要

1、肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后輔助治療

·對(duì)于肌層浸潤(rùn)的膀胱癌患者，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后放化療的綜合治療方案可獲得與標(biāo)準(zhǔn)膀胱癌根治術(shù)相似的10年中生存率和無(wú)進(jìn)展生存率;可作為不適宜或拒絕行全膀胱切除術(shù)患者的治療選擇。

·標(biāo)準(zhǔn)膀胱癌根治術(shù)后多出現(xiàn)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移，有病例對(duì)照研究結(jié)果顯示，對(duì)于手術(shù)切緣不凈、局部病變較晚，僅行姑息手術(shù)的患者，術(shù)后放療有可能提高局部控制率。

·對(duì)于pT3/4和或淋巴結(jié)陽(yáng)性，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M0)的患者，根治性膀胱切除術(shù)后行輔助化療仍有爭(zhēng)議。

2、免疫治療改變了尿路上皮癌的治療選擇

內(nèi)科部分最為華彩的是內(nèi)科免疫治療對(duì)于進(jìn)展期膀胱癌的治療，免疫治療、靶向治療及ADC藥物的出現(xiàn)，在很大程度上豐富了晚期膀胱癌的治療手段，改變了晚期膀胱癌的治療策略。

晚期尿路上皮癌一線治療首先推薦化療，對(duì)于鉑類(lèi)不耐受，尤其是順鉑不耐受的患者推薦一線免疫治療;在二線治療上，除了免疫治療，還推薦靶向治療等其他選擇。

一線治療

·對(duì)于腎功能處于邊界范圍或輕度異常情況下(eGFR為40~60 ml/min)，順鉑可以考慮分次給藥進(jìn)行(如35 mg/m2 d1，2或d1，8)。

·符合以下一條或一條以上標(biāo)準(zhǔn)： ①腎功能不全，eGFR>30 ml/min且eGFR< 60 ml/min;②一般情況ECOG評(píng)分為2;③聽(tīng)力下降或周?chē)窠?jīng)病變2級(jí)或2級(jí)以上。

·帕博利珠單抗以及阿替利珠單抗尚未在國(guó)內(nèi)獲得晚期尿路上皮癌治療適應(yīng)證，其僅適用于PD-L1表達(dá)的患者，或不能任何鉑類(lèi)化療的患者。

人群篩選

無(wú)論是一線治療還是二線治療，PD-L1單抗的有效率都為20%左右，所以一線治療和二線治療都共同面臨著患者篩選的問(wèn)題。疾病特征是重要的選擇因素，多項(xiàng)臨床研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)：ECOG 評(píng)分好、僅淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者獲益可能性大。

維持治療

二線治療

·膀胱尿路上皮癌的二線治療優(yōu)先考慮免疫治療。

·替雷利珠單抗僅適用于PD-L1高表達(dá)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者;

·厄達(dá)替尼尚未在國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)上市，僅適用于合并FGFR2/3基因變異的晚期尿路上皮癌。

·特瑞普利單抗、帕博利珠單抗、阿替利珠單抗、度乏利尤單抗、阿維魯單抗在國(guó)內(nèi)尚未獲得晚期尿路上皮癌的治療適應(yīng)證。

三線治療

·厄達(dá)替尼尚未在國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)上市，僅適用于合并FGFR2/3基因變異的晚期尿路上皮癌。

·Enfortumab Vedotin尚未在國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)上市。

·替雷利珠單抗僅適用于PD-L1高表達(dá)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者。

·特瑞普利單抗、帕博利珠單抗、阿替利珠單抗、度乏利尤單抗、阿維魯單抗在國(guó)內(nèi)尚未獲得晚期尿路上皮癌的治療適應(yīng)證。