諸多已發(fā)表在柳葉刀、新英格蘭等雜志的隨機(jī)對照試驗(yàn)已經(jīng)驗(yàn)證了腹腔鏡手術(shù)在治療結(jié)腸癌方面與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有幾近相同的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、總體生存率。在一項(xiàng)研究傳統(tǒng)手術(shù)方式與腔鏡輔助治療結(jié)直腸癌對比試驗(yàn)(CLASSIC研究)的其中一子研究中，其試驗(yàn)結(jié)果表明兩種術(shù)式的長期的無病生存、總體生存沒有差異。然而單對于直腸癌，之前很少有確實(shí)的證據(jù)能評價腹腔鏡治療直腸癌的遠(yuǎn)期效果(Lancet Oncol. 2014;15(7):767-74)。

在局部進(jìn)展期的直腸癌的圍手術(shù)期的放化療的研究討論中，術(shù)前放化療較術(shù)后放化療，因其可以減少局部復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)得到較廣泛認(rèn)可。然而，對于這些局部進(jìn)展期并且術(shù)前行放化療的中低位直腸癌患者，行腹腔鏡手術(shù)是否安全?在COREAN試驗(yàn)之前，沒有隨機(jī)對照試驗(yàn)對此進(jìn)行探討。在2014年5月份Lancet Oncol雜志上發(fā)表的研究對此問題進(jìn)行了解答。

該試驗(yàn)是由韓國Seung-Yong Jeong教授及其同事們在韓國三個試驗(yàn)中心開展的開放、非劣效性的、隨機(jī)對照試驗(yàn)。試驗(yàn)從2006-04-04開始到2009-08-26結(jié)束，期間從1408位患者中篩選出379位通過術(shù)前盆腔CT、MRI、經(jīng)直腸超聲被診斷為局部進(jìn)展期(cT3N0-2M0)的中低位直腸癌患者。其中由于部分患者拒絕參與試驗(yàn)或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或因拒絕手術(shù)而被排除該試驗(yàn)，實(shí)際被納入的340位符合要求的患者隨機(jī)被分為2組。其中170例患者隨機(jī)被分為開放手術(shù)組，另外170例被納入腹腔鏡手術(shù)組。

被納入的340例患者都在術(shù)前按要求實(shí)施了為期5.5周的放化療。具體方案如下，放療計劃：劑量為45Gy的25次分割的盆腔放療后局部加量5.4Gy/3f。期間配合增敏的化療方案為以下三者之一：1)氟尿嘧啶單藥+亞葉酸鈣2)卡培他濱+伊立替康3)卡培他濱+伊立替康+西妥昔單抗。患者在放化療后的6至8周后實(shí)施根治性手術(shù)切除術(shù)。術(shù)后的病理按相關(guān)要求進(jìn)行評定。根據(jù)NCCN對所有患者推薦其術(shù)后4周開始輔助化療。可供選擇的術(shù)后輔助方案有如下三種：1)5-Fu+亞葉酸鈣。2)卡培他濱單藥3)FOLFOX。

術(shù)后的前兩年內(nèi)，每三月隨訪一次，隨后的三年每半年一次隨訪，之后按每年或者每半年一次進(jìn)行隨訪。術(shù)后每3月或每半年復(fù)查一次體格檢查、全血細(xì)胞計數(shù)、肝功、血清腫瘤標(biāo)志物、胸片;腹部和盆腔CT每半年復(fù)查一次。術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查結(jié)腸鏡，之后每2年復(fù)查一次。

兩組患者的術(shù)后3年無病生存率作為研究主要的結(jié)果進(jìn)行對比(非劣效界值定為15%)。另外，對兩組患者的總體生存率、局部復(fù)發(fā)率、生活質(zhì)量也分別進(jìn)行對比，結(jié)果。其中有18位患者由于不接受術(shù)后化療或者術(shù)后并發(fā)癥未能實(shí)施術(shù)后化療。腹腔鏡組中的2例患者術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。開放組的中位隨訪時間為46個月，腹腔鏡組48個月。最終結(jié)果如下，腹腔鏡組對比開腹組：3年無病生存率79.2% (95% CI 72.3–84.6) vs 72.5% (95% CI 65.0–78.6) ，二者差異為-6.7% (95% CI -15.8 to 2.4; P<0.0001) 明顯低于設(shè)定的15%非劣效界值;3年總體生存率91.7% (86.3 to 95.0) vs 90.4% (84.9 to 94.0) ,二者差異為-1.3% (95% CI -7.4 to 4.8);局部復(fù)發(fā)率2.6% (1.0 to 6.7) vs 4.9% (2.5 to 9.6)，差異為2.3% (95% CI –1.8 to 6.4);二組患者的長期生活質(zhì)量無顯著差異。

此試驗(yàn)對諸如性別和BMI等影響手術(shù)結(jié)果的因素進(jìn)行了平衡。試驗(yàn)雖然實(shí)施了隨機(jī)化并且兩組患者具有相似的治療前臨床分期，但是兩組之間術(shù)后病理的T和N分期以及腫瘤消退分級仍存有差異。腹腔鏡組的患者中術(shù)后ypN0的比例相對較高，開腹組腫瘤消退3到4級的患者相對較少。由于入組患者的數(shù)量限制，這些可能影響腫瘤患者長期預(yù)后的因素在兩組中存在差異是可以理解的。COREAN試驗(yàn)最終的結(jié)果表明對于術(shù)前行放化療的局部進(jìn)展期、中低位直腸癌患者，腹腔鏡手術(shù)能夠取得與開腹手術(shù)相似的無病生存率。

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院　蘇向前教授述評：

雖然已有諸多試驗(yàn)證實(shí)了精細(xì)的腹腔鏡技術(shù)在腫瘤外科具有確實(shí)的安全性，但由于其缺乏長期療效的對比，因而就治療中低位直腸癌而言，目前腹腔鏡技術(shù)未能被NCCN納入常規(guī)推薦。此試驗(yàn)彌補(bǔ)了此項(xiàng)空白，并且得到了陽性結(jié)果。它證實(shí)了對于術(shù)前放化療的中低位、局部進(jìn)展期的直腸癌患者，腹腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有幾近相同的長期無病生存率、總體生存率、局部復(fù)發(fā)率和長期生活質(zhì)量。這為腹腔鏡技術(shù)在腫瘤外科的進(jìn)一步推廣應(yīng)用作出了不小的幫助。

除此之外，值得一提的是相比其他試驗(yàn)，該試驗(yàn)對參與手術(shù)的外科醫(yī)師腔鏡和開腹技術(shù)的要求更為嚴(yán)格。眾所周知，腹腔鏡下對術(shù)前放化療后的中低位直腸癌患者實(shí)施全系膜切除確實(shí)存在著操作困難。外科醫(yī)師對腹腔鏡技術(shù)掌握的熟練度很大程度上影響著腫瘤根治程度、中轉(zhuǎn)開腹比例等，進(jìn)而影響著相關(guān)數(shù)據(jù)的分析。

該試驗(yàn)的參與者都經(jīng)歷了一定的學(xué)習(xí)曲線，具有良好的手術(shù)技術(shù)，這是該文獻(xiàn)著重說明的一點(diǎn)。術(shù)后的隨訪是保證試驗(yàn)結(jié)果分析的重要一關(guān)，該試驗(yàn)很好的保證了隨訪質(zhì)量。雖然入組患者的數(shù)量相對COLOR II試驗(yàn)來說相對較少，但該試驗(yàn)入組的都為術(shù)前評估為中低位局部進(jìn)展期的直腸癌患者，因此試驗(yàn)的針對性較強(qiáng)，所得出的數(shù)據(jù)也較為可靠。

總之，該試驗(yàn)證實(shí)了在熟練的腔鏡外科技術(shù)支持下，對術(shù)前放化療的中低位直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)具有良好的長期療效。

(編譯 莊孟 審校 蘇向前)