美國FDA批準(zhǔn)了治療4種HER2陽性乳腺癌的藥物——拉帕替尼、曲妥珠單抗、 帕托珠單抗和T-DM1，ASCO及時發(fā)布了最新兩項針對晚期HER2陽性乳腺癌診療指南。指南指出了針對晚期HER2陽性乳腺癌系統(tǒng)治療方案以及腦轉(zhuǎn)移患者的治療建議。

ASCO專家團(tuán)的聯(lián)合主席Eric P. Winer, MD在新聞發(fā)布會上指出：針對HER2陽性晚期乳腺癌的治療是同生存改善密切相關(guān)的，我們非常幸運的是，現(xiàn)在有多項研究為我們治療方案的選擇指明了方向。

針對HER2陽性乳腺癌的治療指南是在針對19項抗HER2靶向治療的III期臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的回顧之后制定出來的，以這些臨床試驗為依據(jù)制定出一、二、三線標(biāo)準(zhǔn)治療方案：

一線治療：化療+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗。對于那些存在治療禁忌或進(jìn)展緩慢的激素受體陽性的患者，可考慮內(nèi)分泌治療±曲妥珠單抗或拉帕替尼來代替化療聯(lián)合靶向治療，因為毒副反應(yīng)相對較輕。而對于激素受體陽性的晚期乳腺癌病人，內(nèi)分泌治療并非均適用，因為在這些臨床試驗中并未見到內(nèi)分泌治療同生存獲益相關(guān)。

二線治療：T-DM1

三線或其他治療：治療方案取決于患者所接受過的一線和二線治療?？晒┻x擇的治療方案包括T-DM1、內(nèi)分泌治療、化療聯(lián)合曲妥珠單抗±拉帕替尼，或拉帕替尼+曲妥珠單抗、之前未使用帕托珠單抗的病人還可考慮以帕妥珠單抗為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案。

針對腦轉(zhuǎn)移病人的治療數(shù)據(jù)有限

作者指出，由于以往臨床試驗數(shù)據(jù)有限且缺乏系統(tǒng)治療方案的推薦，HER2陽性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的臨床實踐指南才剛剛出臺。指南綜合了神經(jīng)外科醫(yī)生、放療科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、影像科醫(yī)生的治療意見，制定出入組臨床試驗的系統(tǒng)治療、最佳支持治療±姑息治療方案。

美國癌癥研究所乳腺腫瘤中心的主席Winer教授在電話采訪中說道：指南并未帶來更多的臨床改變，因為指南的定義應(yīng)是幫助腫瘤醫(yī)生明確哪些是合理哪些是不對的。而實際臨床中已經(jīng)有很多腫瘤醫(yī)生已經(jīng)在指南出臺之前便采取類似的臨床實踐了，我和我的同事們所采取的治療方案也和指南指出的方案一致，但我們知道，在美國并非所有醫(yī)師在臨床中均采取此類診療策略，指南總結(jié)了我們對于現(xiàn)有數(shù)據(jù)的一致建議。

指南推薦的治療方案均是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上或得到了廣泛的共識認(rèn)同而制定，證據(jù)等級劃分為高、中、低等，推薦的力度也分為強烈推薦、中度推薦或微弱推薦。Winer教授指出，可以忽略“微弱推薦”的描述，因為若專家團(tuán)覺得沒有理由支持此治療推薦便不會在指南中提出。對指南沒有反對意見的腫瘤科醫(yī)師均應(yīng)按照指南推薦來進(jìn)行臨床實踐，若醫(yī)生擁有多個治療選擇且具有有力證據(jù)支持不接受指南推薦的治療方案則可以按照自己的想法去進(jìn)行臨床決策。當(dāng)然也有特例，經(jīng)常會出現(xiàn)不應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)指南來進(jìn)行治療的特例。指南進(jìn)適用于絕大多數(shù)病例，并非100%覆蓋。

專家團(tuán)的另一聯(lián)合主席同時擔(dān)任德克薩斯大學(xué)MD安德森癌癥中心乳房醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)衛(wèi)生服務(wù)研究和醫(yī)學(xué)教授的Sharon Giordano, MD指出：對于指南推薦治療證據(jù)較弱的病例，醫(yī)生在選擇治療方案時彈性較大。這些情況是爭議最大、決策最為困難的，因為缺乏強力證據(jù)支持這種病人究竟應(yīng)采取何種治療方案。證據(jù)力度越大，臨床醫(yī)師在決策治療方案時信心越足。

另外一種證據(jù)不足的情況是ER或PgR陽性的病人僅接受內(nèi)分泌治療卻疾病進(jìn)展，指南缺乏對此類患者的治療推薦。這類病人多是因為心臟疾病、惡性程度較低的乳腺癌或其他原因。Winer說：“我們通常將是否單用內(nèi)分泌治療這一問題留給臨床醫(yī)生自己決定。我們沒有證據(jù)支持對某些病人來說單用內(nèi)分泌治療是不適宜的。這類病人只占一小部分——病情非常輕微、或在接受靜脈治療之前需接受一段時間內(nèi)分泌治療的人群。但這類病人只占到極少一部分，在我自己的臨床實踐中也是極少極少的。

腦轉(zhuǎn)移專家團(tuán)通過共識大會的商討制定出指南。Winer指出：“腦轉(zhuǎn)移指南同腫瘤?？漆t(yī)生息息相關(guān)，即便腦轉(zhuǎn)移的初始治療主要為外科治療或放療，但最后大多數(shù)疾病進(jìn)展的病人還是應(yīng)接受一系列的系統(tǒng)性全身性治療。盡管針對腦轉(zhuǎn)移患者我們尚不能明確指出最適宜的治療方案，但我們還是做出了一些推薦，這些同腫瘤內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)系密切，因為往往是他們給出患者初診建議且指導(dǎo)患者后續(xù)治療。”

主要的治療建議如下：

綜合評估轉(zhuǎn)移病灶的大小、數(shù)目、可切除性后，那些預(yù)后較好的病人建議手術(shù)±放療

對預(yù)后較差的病人來說，治療選擇包括手術(shù)、全腦放療、以及一些獲得證據(jù)支持的系統(tǒng)治療方案，例如拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱

其他選擇還包括臨床試驗涉及的支持治療±姑息治療方案

(編譯 劉倩審校 王東民)